Fall: 60jähriger Patient mit akut aufgetretenen retrosternalen Schmerzen

Diagnose:

Cholezystitis mit Cholezystolithiasis

Erläuterung der Diagnose:

Kolikartige rechtsseitige Oberbauchschmerzen in Verbindung mit einer Abneigung gegen fette Speisen sind typische Anzeichen für Gallenblasensteine (Cholecystolithiasis). Hinweisende Faktoren sind zudem das weibliche Geschlecht und das Übergewicht (Merke: Risikofaktoren= 6xF-Regel: female, fat, forty, fair(hellhäutig), fertile, family). Die Diagnose stützt sich vor allem auf die Sonographie, die in der Regel einen sicheren Steinnachweis in der Gallenblase zulässt (echoreicher Stein, dorsaler Schallschatten, Lagevariabilität bei Lagewechsel). Die übrigen diagnostischen Modalitäten dienen vor allem zur Differenzialdiagnose und zum Auschluß von Komplikationen bzw. kommen bei eingeschränkten Untersuchungsbedingungen zum Einsatz.

Bei der Patientin ist zudem eine Komplikation ihres Gallensteinleidens aufgetreten, der Cholezystitis. Hinweise hierauf sind hier die deutlich erhöhten Entzündungsparameter. Die Diagnose erfolgt wiederum sonographisch (verdickte Gallenblasenwand; echoarme Wand, nach außen und innen mit echoreichem Saum („3-Schichtung“) = Wandödem und entzündliche Umgebungsreaktion). Die Cholezystitis entsteht in den meisten Fällen primär abakteriell durch einen Verschluß des Ductus cysticus. Meist kommt es jedoch zu einer bakteriellen Superinfektion, so dass eine antibiotische Behandlung immer angezeigt ist.

Eine weitere Komplikationsmöglichkeit ist der Abgang von Gallensteinen in den Ductus hepatocholedochus (DHC) = Choledocholithiasis. Hierbei kommt es neben der Kolik zum Gallerückstau in die Leber (Cholestase mit Verschlußikterus), eventuell zur aszendierenden Cholangitis (Entzündung der Gallenwege) und bei präpapillärer Steinlage auch zur Pankreatitis durch Stau der Pankreasenzyme. Leitsymptome der Choledocholithiasis sind Ikterus, erhöhte Entzündungsparameter und erhöhte Cholestaseparameter (Bilirubin, gamma-GT und AP). Bei einer Pankreatitis sind zudem die Pankreasenzyme erhöht (Amylase, Lipase). Die Diagnostik erfolgt wiederum primär sonographisch (Stein im DHC, erweiterte Gallenwege, eventuell geschwollenes Pankreas mit umgebender Flüssigkeit). Da hier der Steinnachweis jedoch oft erheblich schwieriger ist sind meist weitere diagnotische Maßnahmen nötig:

ERCP (Endoskopisch retrograde Cholangiopancreaticographie) mit direkter Möglichkeit der Steinextraktion

MRCP (Magnetresonanz-cholangiopancreaticographie): Nicht-invasive Methode zur Darstellung der Steine