Therapie

PRRT bei neuroendokrinen Tumoren (auch als “Lutathera™”- o. “Dotatoc”-Therapie bekannt)

Wirkungsweise:

Neuroendokrine Zellen haben Steuerungsaufgaben im gesamten Körper, überwiegend in der Bauchspeicheldrüse, dem Magen-Darm-Trakt u. der Lunge. Aus diesen Zellen hervorgegangene “neuroendokrine Tumore” (NET) haben an der Zelloberfläche den sogenannten Somatostatin-Rezeptor – in einer Dichte wie sie im übrigen Körper nirgends sonst vorkommt.

Bei der PRRT wird einem, dem Somatostatin ähnlichen Molekül sozusagen “huckepack” ein radioaktiver Stoff aufgeladen. Nach Injektion in die Blutbahn verteilt sich das radioaktive Arzneimittel im ganzen Körper u. bleibt entweder an den Rezeptoren auf der Oberfläche der Tumorzellen haften und wird dann ins Zellinnere aufgenommen wodurch sich die Tumorzellen sehr selektiv selbst bestrahlen, oder es wird rasch von den Nieren aus dem Blut entfernt und mit dem Urin ausgeschieden.

Voraussetzung:

a) Sie leiden an einem neuroendokrinen Tumor (z.B. GEP-NET, pulmonales Karzinoid, Paragangliom/Phäochromozytom).

b) In einer Somatostatin-Rezeptor-Darstellung (=Dotatoc-PET/CT) wurde gezeigt, dass sich das Shuttle-Molekül ausreichend stark im Tumor anreichert (SUVs >10).

c) Der richtige Zeitpunkt für eine PRRT ist gekommen. Das hängt stark vom Ursprung des Tumors und seiner Ausbreitung/Metastasierung ab. In den meisten Fällen wurden die Patienten vorher bereits mit nicht-radioaktiven Somatostatin-Analoga („Monats-Depot-Spritze“), manchmal auch einer Chemotherapie behandelt.

Für GEP-NETs (d.h. Tumor-Ursprung im Magen-Darm-Trakt oder der Bauchspeicheldrüse Pankreas) des Gradings G1/G2 wurde von der EMA das Fertigarzneimittel Lutathera™ zugelassen. Aus langjähriger Erfahrung (hier an der Uniklinik Heidelberg wird die PRRT seit 2003 regelmäßig durchgeführt) wissen wir, dass auch andere NETs gut auf die PRRT ansprechen können; Weil diese sehr selten sind, konnte für diese bisher aber noch keine formale Zulassung des Fertigarzneimittels erfolgen. Diese PRRT wird dann unter dem Namen Dotatoc-Therapie durchgeführt, das Arzneimittel dann patientenindividuell in unserer Abteilung radioaktiv beladen.

Terminvereinbarung:

Wenn Sie bereits bei einem Onkologen (o. Endokrinologen/Gastroenterologen mit NET-Erfahrung) behandelt werden, wird dieser – sobald der richtige Zeitpunkt für die PRRT gekommen ist - wahrscheinlich einen Termin bei uns zur „Somatostatin-Rezeptor-Darstellung“ per Dotatoc-PET/CT vereinbaren (Termin unter 06221 / 56-7746) und Ihnen die entsprechende Dokumente mitgeben, sodass wir im Anschluss an diese Voruntersuchung - vorausgesetzt Sie sind geeignet - direkt einen Termin zur Behandlung vereinbaren können.

Falls sich die Indikation erst im weiteren Verlauf ergibt, Sie im letzten halben Jahr aber bereits eine Dotatoc-PET/CT hatten, könne Sie unter 06221 / 56-7746 einen Termin in unserer Tumor-Sprechstunde (immer Di. ab 13:00 Uhr) vereinbaren.

Falls Sie an einem NET leiden, bei Ihnen aber noch nicht sicher ist ob die PRRT für Sie zum jetzigen Zeitpunkt das passende ist, können Sie sich z.B. in der Sprechstunde für neuroendokrine Tumore unseres lokalen Tumorzentrums vorstellen:

Internet: https://www.nct-heidelberg.de/fuer-patienten/terminvereinbarung/neuroendokrine-tumoren.html

Telefon (NCT): 06221 / 56-5924

Vorbereitung:

Im mittelfristigen Vorfeld sollte die Eignung des Patienten des Patienten (ausreichender Tumor-Uptake) per Dotatoc-PET/CT abgeklärt worden sein.

Im kurzfristigen Verlauf vor Injektion der PRRT werden die Monats-Depot-Spritzen eins Somatostatin-Analogons (z.B. Somatuline, Sandostatin) für 3-4 Wo. abgesetzt. Ca. 3-4 Tage nach jedem PRRT-Zyklus kann dieses dann wieder verabfolgt werden.

Ablauf:

Im Vorfeld der Therapie findet das ausführliche Aufklärungsgespräch statt. Danach wird eine Venenverweilkanüle gelegt und ein „Sicherheitslabor“ sowie ggf. Tumormarker abgenommen. Über diesen gibt es ab ca. 30min vor der eigentlichen Therapie Flüssigkeit und eine Aminosäure-basierte Nierenschutzlösung, die auch noch einige Stunden über die Applikation der Therapie hinaus fortgeführt wird, auch die Injektion der PRRT erfolgt über diesen Zugang. In den nächsten Tagen nach Therapie sollten die Patienten möglichst 2-3 l pro Tag trinken; wer damit Probleme hat oder Flüssigkeit per Durchfall verliert bekommt ggf. weitere Infusionen. Einen Tag nach der Therapie wird eine Ganzkörperszintigraphie durchgeführt, um die Verteilung des Radiopharmakons im Körper zu überprüfen.

Aus Gründen des Strahlenschutzes muss der Patient ab Injektion der Therapie für min. 48h stationär isoliert werden, damit das radioaktive Arzneimittel nicht in das Abwasser gelangt (die Station der Nuklearmedizin ist an eine eigene Abklinganlage angeschlossen). Gleichzeitig muss die vom Patienten ausgehende Strahlung in definiertem Abstand gemessen und der gesetzliche Grenzwert vor der Entlassung unterschritten werden.

Eine Serie PRRT besteht in der Regel aus 4 Zyklen, die im Abstand von 8-12 Wo. durchgeführt werden.

Insgesamt wird die Therapie sehr gut vertragen. Durch die Nierenschutzlösung und starke Wässerung kann es gelegentlich zu Übelkeit und Kopfschmerzen kommen. Bei Hormonaktiven NETs kann die Injektion zu temporärem Herzrasen führen. Insbesondere bei Knochenmetastasen kann sich die Zahl der weißen Blutkörperchen und Blutblättchen vorübergehend verschlechtern (zwischen den Zyklen wird das Blutbild normalerweise vom Hausarzt kontrolliert). Das Risiko, dass die Nieren durch die Ausscheidung des Radiopharmakons geschädigt werden ist durch o.g. Nierenschutz-Infusionsregimen sehr gering, ebenso das allgemeine Risiko der Strahlenexposition.

PSMA-gerichtete Radioliganden-Therapie (PSMA-RLT) beim Prostata-Karzinom

Wirkungsweise:

Bei ca. 85% der Prostata-Karzinome tragen die Tumorzellen an ihrer Außenseite das Oberflächenmolekül (=Rezeptor) namens „Prostata-spezifisches Membran-Antigen“ (Anm.: dies hat strukturell nichts mit dem ins Blut abgegebene PSA zu tun). Bei der PSMA-RLT wir ein kleines Molekül, dass genau an diesem Rezeptor anhaftet und dann mit diesem zusammen ins Zellinnere aufgenommen wird, sozusagen „hucke-pack“ mit einem radioaktiven Nuklid (z.B. Lu-177, Y-90, Ac-225, …) beladen. Beim radioaktiven Zerfall sendet dieses ein Beta- oder Alpha-Teilchen mit einer Reichweite im Gewebe von (je nach Radionuklid) 0,1 bis 10 mm aus und führt dadurch zu einer „Strahlentherapie von Innen“. Was sich von diesem radioaktiven Arzneimittel nicht innerhalb von 1-2 Tagen im Tumor angereichert hat, wird sehr schnell (überwiegend per Urin) ausgeschieden, was die Strahlenbelastung für Nicht-Tumor-Gewebe niedrig hält.

Die PSMA-RLT wird von uns seit 2011 als experimentelles Verfahren / Heilversuch (d.h. ohne Zulassung) angeboten, wenn alle anderen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft wurden.

Nachdem die Sicherheit und Wirksamkeit des Verfahrens (für die Kombination des Radionuklides Lu-177 und dem Shuttle-Molekül PSMA-617) in klinischen Studien bis Phase-3 bewiesen wurde kann die Therapie bereits etwas früher eingesetzt werden; nämlich an Patienten die vorher eine Chemotherapie und ein Hormon der neuen Generation bekommen hatten. (Anm.: Die Amerikanische Zulassungsbehörde FDA hat die 177Lu-PSMA-RLT in dieser Indikation 03/2022 zugelassen; es wird erwartet, dass sich die Europäische Zulassungsbehörde EMA dem anschließen wird. Bis dahin kann 177Lu-PSMA-617 übergangsweise i.R. eines von der dt. Zulassungsbehörde BfArM genehmigtes Härtefallprogramm bezogen werden).

Voraussetzung:

1. Sie leiden an einem metastasierten, kastrations-refraktären Prostata-Karzinom und haben bereits eine Chemotherapie (z.B. mit Docetaxel; min. 2 Zyklen) und eine Hormonbehandlung der neuen Generation (z.B. Abiraterone, Enzalutamide, Apalutamide, Darolutamide) erhalten und die Erkrankung ist seither wieder progredient geworden (d.h. der PSA-Wert steigt oder in der Bildgebung wurden neue oder wachsende Metastasen festgestellt). In seltenen Fällen liegt eine Kontra-Indikation gegen die Chemotherapie vor, dann kann der Patient dazu natürlich nicht gezwungen werden.
2. Es wurde per PSMA-PET/CT (alternativ PSMA-SPECT(/CT)) gezeigt, dass der vorliegende Tumor zu den 85% gehört, welche den PSMA-Rezeptor in ausreichender Dichte tragen (z.B. SUV >10).
3. In Fällen, wo es mehrere Therapie-Alternativen gibt, sollt im interdisziplinären Konsens (z.B. Tumor-Board) entschieden worden sein, dass die PSMA-RLT wahrscheinlich das günstigste Nutzen/Risiko-Verhältnis aufweist.

Terminvereinbarung:

Wenn Sie bereits bei einem Uro-/Onkologen behandelt werden, wird dieser – sobald der richtige Zeitpunkt gekommen ist and PSMA-RLT zu denken - wahrscheinlich einen Termin bei uns zur PSMA-PET/CT (Termin unter 06221 / 56-7743) oder PSMA-SPECT (-7746) vereinbaren und Ihnen die entsprechende Dokumente mitgeben, sodass wir im Anschluss an diese Voruntersuchung - vorausgesetzt Sie sind geeignet - direkt einen Termin zur Behandlung vereinbaren können.

Falls sich die Indikation erst im weiteren Verlauf ergibt, Sie im letzten halben Jahr aber bereits eine PSMA-PET/CT hatten, könne Sie unter 06221 / 56-7746 einen Termin in unserer Tumor-Aufklärungssprechstunde (immer Di. ab 13:00 Uhr) vereinbaren.

Wenn die o.g. Voraussetzungen bei Ihnen (noch) nicht vorliegen, vereinbaren Sie bitte keinen Termin in o.g. Aufklärungs-Sprechstunde. Die Nuklearmedizin ist spezialisiert auf die ordnungsgemäße Handhabung radioaktiver Arzneimittel, der unmittelbaren Selektion von Patienten/Indikationen bei denen unsere Behandlungen besonders wirksam und sicher sind und dem Management der etwaigen Nebenwirkungen/Komplikationen die im Zusammenhang mit Radiopharmaka auftreten können. Wir sind aber keine Experten für die Behandlung des Prostatakarzinoms im Allgemeinen. Wenn unklar ist, ob bereits der richtige Zeitpunkt für eine PSMA-RLT gegeben ist oder eine andere Therapiealternative vielleicht aktuell sinnvoller sein könnte, wenden Sie sich besser an die Sprechstunde für urogenitale Tumore des NCT-Heidelberg (Nationales Centrum für Tumorkrankheiten).

Internet: www.nct-heidelberg.de/fuer-aerzte/tumorentitaeten/urogenitale-tumoren.html

Telefon (NCT): 06221 / 56-5924

Ablauf:

Im Vorfeld der Therapie findet das ausführliche Aufklärungsgespräch statt. Danach wird eine Venenverweilkanüle gelegt und ein „Sicherheitslabor“ sowie ggf. Tumormarker abgenommen. Über diesen Zugang erfolgt die Injektion der Therapie und parallel dazu auch eine ausreichende Begleitwässerung. In den nächsten Tagen nach Therapie sollten die Patienten möglichst 2-3 l pro Tag trinken; wer damit Probleme hat oder Flüssigkeit per Durchfall verliert bekommt ggf. weitere Infusionen. Einen Tag nach der Therapie wird eine Ganzkörperszintigraphie durchgeführt, um die Verteilung des Radiopharmakons im Körper zu überprüfen.

Aus Gründen des Strahlenschutzes muss der Patient ab Injektion der Therapie für min. 48h stationär isoliert werden, damit das radioaktive Arzneimittel nicht in das Abwasser gelangt (die Station der Nuklearmedizin ist an eine eigene Abklinganlage angeschlossen). Gleichzeitig muss die vom Patienten ausgehende Strahlung in definiertem Abstand gemessen und der gesetzliche Grenzwert vor der Entlassung unterschritten werden.

Die maximale Gesamtdosis der PSMA-RLT beträgt 6-8 Zyklen, danach sind die regelmäßig als sicher angesehenen Strahlen-Toleranzdosen von Nieren und Knochenmark ausgeschöpft und erst einmal eine längere Pause erforderlich. Nach Möglichkeit verteilen wir diese max. mögliche Kumulativdosis auf 2 Therapie-Serien von jeweils 3-4 Therapie-Zyklen. Die Behandlung wird vorzeitig abgebrochen, wenn es nicht spätestens nach der 2. Therapiegabe zu einem Ansprechen (d.h. PSA-Abfall, Verbesserung von Schmerzen, o.ä.) kommt.

Insgesamt wird die Therapie sehr gut vertragen. Insbesondere bei Knochenmetastasen kann sich die Zahl der weißen Blutkörperchen und Blutblättchen vorübergehend verschlechtern (zwischen den Zyklen wird das Blutbild normalerweise vom Hausarzt kontrolliert) und Müdigkeit durch Anämie (Abfall des Hämoglobin-Wertes) kommen. Das Risiko, dass die Nieren durch die Ausscheidung des Radiopharmakons geschädigt werden ist bei ausreichender Wässerung (auch ausreichende Tagestrinkmenge in den ersten Wochen nach Entlassung) sehr gering, ebenso das allgemeine Risiko der Strahlenexposition.

SIRT

Wirkungsweise/Ablauf:

Die selektive interne Radiotherapie (SIRT) ist eine minimal invasive Therapie zur Behandlung von Tumorgewebe in der Leber; dies kann eine Leber-eigener Tumor (HCC) sein oder eine andere Tumorerkrankung bei denen Lebermetastasen den Hauptteil der aktuellen Tumorausbreitung ausmachen - z.B. nach einer OP des Ursprungtumors. Da sich die unter dem Zwerchfell gelegene Leber beim Atmen auf und ab bewegt ist es manchmal nicht möglich mehrere bewegte Ziele von außen mit einer „normalen“ Strahlentherapie anzuvisieren.

Die SIRT nutzt eine Besonderheit der Leber-Durchblutung aus. In diese fließt Blut sowohl über die Pfortader als auch über die Leberarterie hinein. Das normale Lebergewebe bekommt sein Blut überwiegend aus der Pfortader, Tumorzellen versuchen das Sauerstoff-reichere Blut aus der Leberarterie anzuzapfen. Bei der Behandlung wird unter Durchleuchtung über die Leiste ein Angiographie-Katheter eingeführt und damit die Leberarterie sondiert. Über diesen werden dann radioaktive Glaskügelchen injiziert, die aufgrund ihres Durchmessers genau im Kapillarbett des Tumors stecken bleiben und diesen durch ihre Radioaktivität zerstören. Da diese therapeutisch-radioaktiven Kügelchen starke Komplikationen machen können wenn sie an die falsche Stelle kommen, wird die ganze Therapie 2-3 Wochen vorher mit harmlosen Kügelchen (aus sich im Blut nach wenigen Stunden auflösenden Eiweiß-Kügelchen welche nur Röntgenstrahlen aussenden und dadurch szintigraphisch sichtbar sind) simuliert.

Termin:

Die SIRT ist ein aufwändiges Spezialverfahren, welches auch nur für wenige sorgfältig ausgewählte Indikationen in Frage kommt. Die Entscheidung, ob eine SIRT sinnvoll angewendet werden kann, wird typischerweise im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz mit Kollegen aller beteiligten medizinischen Fachrichtungen gestellt.

Da die SIRT bei unterschiedlichen Arten von Tumor zum Einsatz kommen können, wird die Nachsorge bzw. Weiterbehandlung in der Regel 6 Wochen nach abgeschlossener SIRT wieder von einem auf die jeweilige Grunderkrankung spezialisierten Onkologen übernommen bei dem sich die Patienten ca. 6 Wochen nach SIRT wiedervorstellen. Eine Bildgebung (z.B. CT oder MRT) zur Beurteilung des Therapieerfolgs ist meistens nach weiteren 6 Woche sinnvoll.

MIBG-Therapie bei Neuroblastom, Paragangliom, malignem Phäochromozytom

Wirkungsweise:

MIBG ähnelt von seiner chemischen Struktur einem Vorläuferprodukt das von verschiedenen Zellen verwendet wird um bestimmte Hormone zu produzieren. Wenn sich aus diesen Zellen bösartige Tumore/Metastasen entwickeln, bleibt die Eigenschaft das Molekül MIBG im Zellinneren anzureichern oftmals bestehen. Dies lässt sich im Vorfeld einer Behandlung ambulant mit der sogenannten MIBG-Szintigraphie (I-123-MIBG; I-123 ist ein Jod-Isotop welches Gamma-/Röntgenstrahlen aussendet), die manchmal auch diagnostisch eingesetzt wird, überprüfen. Falls Tumor/Metastasen ausreichend MIBG-anreichern, kann mit I-131-MIBG (I-131 ist ein therapeutischer Beta-Strahler der mit einer Reichweite von ca. einem Millimeter eine lokale „Strahlentherapie von Innen“ von genau den Tumorzellen durchführt in denen sich das Shuttle-Molekül MIBG angereichert hat. Ein geringer Anteil der Zerfallsenergie wird leider in Form von Gamma-Strahlung (=Röntgenstrahlung) abgegeben daher ist aus Strahlenschutzgründen eine stationäre Isolierung erforderlich (je nach Tumorgröße 2-6 Tage).

Terminvereinbarung:

Die MIBG-Szintigraphie / MIBG-Therapie ist ein Spezialverfahren, welches normalerweise nicht durch den Patienten selbst oder dessen Hausarzt angefragt wird, sondern von Ärzten die auf die Therapie dieser seltenen Tumorerkrankungen spezialisiert sind indiziert wird.

Ablauf:

Zum Schutz der Schilddrüse (Schilddrüsenblockade) ist bereits vor der Therapie die Gabe von Irenat-Tropfen erforderlich, da sich das radioaktive Iod aus seiner Bindung an das MIBG lösen kann und es so zu einer Anreicherung in der Schilddrüse kommen kann.

Da MIBG die Ausschüttung der Hormone Adrenalin/Noradrenalin triggern kann, wird es langsam (ca. 1h) über einen Infusions-Zugang appliziert. Parallel erfolgt eine ausreichende Wässerung, die im weiteren stationären Verlauf von Infusion auf Trinken umgestellt werden kann. Bei Entlassung bekommt der zuweisende Arzt einen vorläufigen Arztbrief zum weiteren Procedere. Je nach Blutbild und Therapieansprechen wird die Behandlung ggf. nach ca. 3-4 Monaten wiederholt.

Hier erhalten Patienten mit speziellen Subtypen eines Lymphoms einen radioaktiven Antikörper. Das therapeutische Gesamtkonzept beim Lmyphom wird ein Hämatologe mit Ihnen besprechen. Die Nuklearmedizin ist bzgl. der Zevalin-Therapie überwiegend Ausführungsorgan i.R. einer interdisziplinären Behandlungsstrategie.

Ist das therapeutische Gegenstück zur konventionellen Skelettszintigraphie. Damit werden Patienten mit schmerzhaften Knochenmetastasen ohne klarem „Ort der Not“ und schlechtem Ansprechen auf eine medikamentöse Schmerztherapie behandelt.

Die Durchführung dieser Therapie erfordert keine Vorbereitung durch eine Radiopharmazie und wird hier in der Region auch von niedergelassenen Nuklearmedizinern angeboten. Die Uniklinik hat daher auf den Aufbau von Parallelstrukturen verzichtet.

Die Radiosynoviorthese wird bei (meist entzündlichen) Erkrankungen der Gelenkshaut eingesetzt; z.B. aktivierte Arthrose, Rheumatoide Arthritis (mit Symptomatik an Einzelgelenken), villnoduläre Synovialitis, Gelenkeinblutungen bei Hämophilie. Dabei wird das Gelenk punktiert und ein Betastrahler in flüssiger Form in die Gelenksflüssigkeit (=Synovia) injiziert und kann sich so der komplexen Oberflächenstruktur des Gelenks „anpassen“. Auf die Bestrahlung reagiert die Gelenkshaut mit der Bildung von Fasergewebe, während die Durchblutung abnimmt. Gute Indikationen sind jene Fälle, bei denen lokale Injektionen von Kortison zwar wirksam aber nur wenige Monate anhaltend sind; die RSO kann die Entzündungsreaktion dann oft für mehrere Jahre unterdrücken. Am häufigsten wird die RSO am Kniegelenk durchgeführt und für dieses Gelenk auch bei uns in der Ambulanz angeboten. Auch andere Gelenke können von einer RSO profitieren, gute Indikationen sind dort aber seltener. Da die RSO in der Region auch an anderen Standorten ausreichend verfügbar ist, halten wir es nicht für erforderlich für die RSO von Nicht-Knie-Gelenken Kapazitäten der Uniklinik zu blockieren.