Die endoskopische Vollwandresektion des Magens ist eine interessante minimal-invasive Alternative gegenüber der Operation zur Entfernung kleiner Prozesse der Magenwand. Auch wenn die Entfernung von bis zu 3cm großen Läsionen berichtet wurde, kann dies schon bei 2cm großen subepithelialen Tumoren schwierig werden, da die dicke Magenwand ein komplettes Einziehen in die FTRD-Kappe verhindern kann.

Wir verwenden in diesen Situationen eine Kombination aus einer Entdeckelung des Prozesses und der Vollwandresektion, was im Folgenden am Beispiel eines Patienten mit einer ca. 8mm großen Läsion der Muscularis propria (A, B) gezeigt werden soll, welche der Patient anstelle regelmäßiger Kontrollen endoskopisch abgetragen haben wollte.

Nach Unterspritzen der Submukosa (C) erfolgte die Abtragung der darüberliegenden Mukosa (D), was die subepitheliale Läsion freilegte (E) und leichter in den FTRD-Aufsatz einsaugen lies (F). Bei gutem Verschluss der Resektionsfläche (G) zeigte das Resektat eines komplett entfernten kleinen GISTs (H). 

Es gibt Situationen, in denen eine notwendige Sondierung des Pankreasganges über die Papille im Rahmen einer ERCP nicht gelingt. Hier bietet die Endosonographie eine hilfreiche Ergänzung. 

Im Fall eines Patienten mit rezidivierender Pankreatitis bei inkomplettem Pancreas divisum fand sich ein gestauter Pankreashauptgang, in diesem Fall dem Sonorini entsprechend. Bei der ERCP konnten weder die Major- noch die Minorpapille sondiert werden. Es erfolgte ein Wechsel auf den EUS-Sektorscanner und eine Darstellung des erweiterten Pankreasganges vom Magen aus (A). Der Gang konnte mit einer 9G EUS-Nadel punktiert und mit Kontrastmittel dargestellt werden (B). Über den Draht wurde die Magenwand mit einem Ringmesser passiert und der Draht über die Minorpapille ins Duodenum vorgeschoben werden (D). Nun wurde auf das Duodenoskop zurück gewechselt, der Draht im Lumen gefaßt und über den Arbeitskanal ausgeleitet. Hierüber konnte nun eine limitierte Papillotomie der Minorpapille erfolgen und eine 7F Endoprothese für 6 Monate eingelegt werden. In dieser Zeit und während der Nachbeobachtung traten keine weiteren Pankreatitisepisoden auf. 

Maligne Magenausgangsstenosen z.B. beim inoperablen Pankreaskopfkarzinom, dem metastasierten Duodenal- oder Magenkarzinom im Antrum oder eine Peritonealkarzinose beim Ovarialkarzinom führen bei den Patienten oft zu rezidivierendem Erbrechen mit Notwendigkeit einer Magensondenanlage und eingeschränkter Lebensqualität. Die Überbrückung der Engstelle im Magenausgang oder Duodenum mit einem selbstexpandierendem Metallstent (SEMS) führt zwar zu einer raschen Symptomlinderung bei hoher technischer Erfolgsrate, jedoch mit zunehmender Liegedauer des Stens auch zu gehäuften Komplikationen wie Stentdislokation, Stentokklusion oder gar Stentbruch. Reinterventionen sind bei ca. einem Drittel der Patienten notwendig bei einer medianen Offenheit des Stents von etwa 150 Tagen (Sasaki et al. 2019 World J Gastroenterol 22(14):3837, Vanella et al. 2023 Gastrointest Endosc 98(3):337). Darum wird die Stentanlage in der europäischen Leitlinie nur noch bei Patienten mit einer Lebenserwartung von maximal einem halben Jahr empfohlen (Van Wanrooij et al. 2022 Endoscopy 54(11):1023). Als Alternative erwies sich die chirurgisch angelegte Gastroenterostomie als Kurzschlussverbindung zwischen Magen und Jejunum dem Stent gegenüber überlegen bezüglich Symptomkontrolle, Offenheits- und Reinterventionsrate (Van Wanrooij et al. 2022 Endoscopy 54(11):1023). Allerdings beinhaltet das chirurgische Vorgehen auch einige Nachteile: bei ausgeprägter Peritonealkarzinose ist die Wundheilung erschwert, die Wiederaufnahme einer oralen Kost kann mehrere Tage dauern und eine Chemotherapie ist erst nach Heilung der Anastomosen, im Mittel nach 3-5 Wochen wieder möglich. 

Hier bietet die endosonographisch gesteuerte Anlage einer Gastroenterostomie (EUS-GE) mithilfe eines lumen-apposing metal stents (LAMS) eine gute Alternative. Meist in Analgosedierung durchführbar, führt die EUS-GE zu einem Kostaufbau innerhalb von 1-3 Tagen und ermöglicht aufgrund der geringeren Invasivität eine Chemotherapie bereits nach 2 Wochen – nach unserer Erfahrung teilweise sogar schon nach 5 Tagen. Und das bei vergleichbarem technischen Erfolg wie die chirurgische Methode (Abbas et al. 2022 Endoscopy 54(7):671, Canakis et al. 2023 Gastrointestinal Endosc 98(3):348).

Allerdings erfordert die EUS-GE ein hohes Maß an endoskopischer Expertise und viel Erfahrung in der interventionellen Endosonographie. Der klinische Erfolg der EUS-GE liegt dann bei ca. 90% (Iqbal et al. 2020 Endosc Ultrasound 9(1):16). Zu Beginn muss die Magenausgangsstenose mit einem Draht passiert werden, um hierüber einen Ballon in den freien Teil des Duodenums oder proximalen Jejunums hinter die Engstelle zu schieben. Hierüber erfolgt die Wasserfüllung der Dünndarmschlinge. Mit einem Sektorscanner kann vom Magen aus der Ballon und die dazugehörige Dünndarmschlinge gut identifiziert und somit eine Fehlplatzierung des LAMS in eine Dickdarmschlinge vermieden werden. Die Wasserfüllung des Dünndarms schafft genug Platz, um mit einem Kauterisierungssystem mit aufgeladenem Stent durch die Magen- und Dünndarmwand in das Dünndarmlumen zu brennen. Hier wird die distale Tulpe des Stents entfaltet, die Dünndarmschlinge an den Magen herangezogen und die proximale Tulpe im Magenlumen freigesetzt. Nun besteht eine Anastomose zwischen Magen und Dünndarm, ausgekleidet durch den beschichteten LAMS, die zusätzlich rasch mit einer Epithelschicht abgedichtet wird. Durch den LAMS hindurch sind die Zotten des Dünndarms zu erkennen. Bereits einen Tag nach Anlage der EUS-GE erfolgt der langsame Kostaufbau mit Flüssigkost.

Subepitheliale Tumore des Ösophagus sind zumeist Leiomyome, aber auch in seltenen Fällen GISTs. Symptomatische Leiomyome oder histologisch bestätigte GIST >2cm sollen im Allgemeinen entfernt werden. Bei Befunden im proximalen Ösophagus hat die Operation jedoch erhebliche Konsequenzen und Risiken für den Patienten. Andererseits birgt die endoskopische Eröffnung der Muscularis propria das Risiko einer Perforation und Mediastinitis. Dagegen stellt die STER (Submucosal Tunneling Endoscopic Resection) eine interessante endoskopische Option dar zur sicheren Entfernung gutartiger Prozesse aus der Muskelschicht. Die Methode soll am Beispiel eines asymptomatischen Patienten erläutert werden, der sich wegen eines fast 2cm großen subepithelialen Tumors im oberen Ösophagus vorstellte (A). 

Zunächst erfolgte eine Endosonographie mit Nachweis des Ursprungs des Tumors aus der Muscularis propria (BB, Pfeil) sowie die histologische Bestätigung eines GISTs durch eine EUS-gesteuerte Feinnadelpunktion (EUS-FNB). Bei der STER wir ca. 2cm oberhalb des Prozesses nach Unterspritzung ein Einschnitt der Mucosa vorgenommen, ähnlich der POEM (C). Anschließend wird ein Tunnel durch die Submukosa bis zu Läsion präpariert (D) und der GIST vorsichtig aus der Muscularis herauspräpariert (E) und schließlich abgelöst (F). Der GIST wird über den Tunnel herausgezogen (G) und der Tunneleingang mit Clips verschlossen (H). Die Komplikationsrate ist gering. Unser Patient konnte nach 2 Tagen Überwachung entlassen werden. Sein Ösophagus blieb ihm erhalten.

Das Zenker-Divertikel ist eine Aussackung am Eingang in den Ösophagus. Bei großen Divertikeln können Speise und Tabletten hängenbleiben. Die Patienten leiden dann unter Schluckbeschwerden und einer Regurgitation von Nahrung. Bei der endoskopisch assistierten Divertikulotomie durch den HNO-Arzt muss der Kopf des Patienten maximal überstreckt werden, damit ein starres Endoskop über den Hypopharynx eingeführt werden kann, um den Steg des Divertikels zu durchtrennen. Die klassische offene operativen Entfernung des Divertikels (Divertikulektomie) mit Durchtrennung des oberen Ösophagussphinkters erfolgt der Zugang von außen durch den Hals, wobei die Halsmuskulatur durchtrennt wird. Wichtige Gefäße und Nerven müssen hierbei geschont werden, um Nebenwirkungen zu vermeiden. 

Als minimalinvasive Alternative hat sich schon vor vielen Jahren die endoskopische Divertikulotomie etabliert, die mithilfe eines flexiblen Gastroskops ohne eine Überstreckung des Halses erfolgt. Hierbei wird der Divertikelsteg vom Ösophaguslumen aus mit einem Nadelmesser oder einer endoskopischen Schere aufgetrennt. Um eine Eröffnung des darunterliegenden Mediastinums zu vermeiden, wird der Schnitt jedoch manchmal nicht tief genug ausgeführt, sodass Divertikelrezidive nicht selten waren. 

Mit der Z-POEM steht eine neue Methode zu Verfügung, die in Abwandlung der gewohnten Tunneltechnik der POEM ebenfalls mit einem flexiblen Gastroskop erfolgt. Hierbei wird die Schleimhaut über dem Divertikelsteg unterspritzt und die Mucosa eingeschnitten. Dann präpariert man sich mit der Endoskopspitze unter der Schleimhaut bis auf den kräftigen Muskel, der entlang eines Tunnels zu Divertikel- und Ösophagusseite freigelegt wird. Nun erfolgt die Myotomie des Stegs unter optischer Kontrolle bis etwas unterhalb des Niveaus des Zenker-Divertikels. Der Eingang des so geschaffenen Tunnels wird am Ende mit Clips verschlossen. Nach ca. 2 Tagen stationärer Überwachung können die Patienten entlassen werden. Da nun der kräftige Muskel fehlt, der zuvor den Divertikelsteg gehalten hat und den Eingang in den Ösophagus verengte, kann das Essen wieder problemlos geschluckt werden. Meist bildet sich die nun muskelfreie Schleimhautfalt unter den Clips zurück, während im Verlauf von wenigen Tagen bis Wochen alle Clips von allein abfallen. Die endoskopische Kontrolluntersuchung nach 2 Monaten zeigt dann eine glatte Passage in den Ösophagus.