Krankenversorgung
Vorbemerkungen
In der öffentlichen Wahrnehmung wird die Pathologie auch heute noch überwiegend mit der Obduktionstätigkeit assoziiert. Auch wenn die Durchführung klinischer Obduktionen zu den wichtigen Aufgaben eines Instituts für Pathologie gehört, ist sie doch seit mehreren Jahrzehnten zunehmend in den Hintergrund getreten. Wichtigster Bestandteil der klinisch-pathologischen Tätigkeit ist heute die Beurteilung von Zell- und Gewebematerial (Zytologie und Histologie), das im Rahmen von Operationen oder diagnostischen Entnahmen am lebenden Patienten gewonnen wurde. Typischerweise stehen jährlich zehntausenden histologischer und zytologischer Untersuchungen wenige hundert Obduktionen gegenüber. Im Rahmen seiner vielfältigen diagnostischen Aufgaben arbeitet das Institut für Pathologie mit nahezu allen klinischen Fachrichtungen zusammen. Der Bogen spannt sich von den operativen Fachgebieten über die Innere Medizin, interventionelle Radiologie bis hin zur Zahnheilkunde.
Grundlage aller pathologisch-diagnostischen Tätigkeiten ist die ausführliche, exakte und gezielte makroskopische und mikroskopische Beurteilung des übersandten Materials. Diese verantwortungsvolle Aufgabe übernehmen am Pathologischem Institut spezifisch ausgebildete Fachärzte unterstützt von langfristig und gezielt für diese Aufgaben ausgebildetem technischem Personal. In vielen Spezialgebieten stehen national und international anerkannte Experten auch für schwierige Problemfälle zur Verfügung. (Referenz)
Die optimale Begutachtung des Zell- und Gewebematerials durch den Pathologen erfordert ein Arsenal traditioneller, erprobter Techniken in Form zahlreicher Spezialfärbungen als auch aufwendige Spezialtechniken, wie Immunhistologie, Elektronenmikroskopie und Molekularpathologie. Praktikabilitätsgrenzen sowie Kostengründe, erheblicher Zeit-und Personalaufwand erfordern es, diese Techniken gezielt auf begründete (indizierte) Fragestellungen zu begrenzen.
Gewebsuntersuchungen
Der Kernbereich der modernen pathologischen Diagnostik ist die makroskopische und feingewebliche (histologische) Untersuchung und Befundung von Gewebsproben. Hierbei können zwei Grundformen unterschieden werden: Die Beurteilung von Operationspräparaten und die Untersuchung von Gewebspunktaten (Bioptik). Eine Sonderrolle spielt die sog. Schnellschnittdiagnostik.
Operationspräparate: Wird bei einer Operation Gewebe entnommen, ist die anschließende pathologische Begutachtung obligat. Auch wenn durch bildgebende Verfahren, vorausgegangene Punktionen und andere Untersuchungen die Art der Erkrankung (Entität) bereits geklärt sein kann (was jedoch oft nicht der Fall ist), hat die pathomorphologische Aufarbeitung weitere wichtige Fragen zu klären. Insbesondere bei Tumoren muß die genaue Ausdehnung des Prozesses (Welche Strukturen sind befallen? Bestehen Blut- oder Lymphgefäßeinbrüche, lassen sich Metastasen (z. B. in Lymphknoten) nachweisen ?), Vollständigkeit der Resektion und Abstand zu den Resektatgrenzen und ggf. eine Reihe therapierelevanter Parameter (Rezeptorstatus, Proliferationsrate, Tumormarker) bestimmt werden. Nach standardisierter Vorgehensweise wird das Gewebe zunächst sorgfältig makroskopisch untersucht und beschrieben. Die nach Inspektion entscheidenden und charakteristischen Areale werden dann der feingeweblichen (histologischen) Untersuchung zugeführt. Erst das Ergebnis dieser Aufarbeitung ermöglicht eine weitere rationelle Therapieplanung (z. B. Nachresektion, adjuvante Therapie) und Abschätzung der Prognose.
Bioptik: Es werden mittels Nadelbiopsie (z. B. Leber, Niere, Prostata, Lunge), Zangenbiopsie (z. B. Magen-Darm-Trakt) oder Kürettage (z. B. Uterus) gewonnene Gewebeproben untersucht. Da es sich meist um kleine Partikel handelt, werden diese vollständig eingebettet. Die diagnostische Aussagekraft ist entscheidend davon abhängig, ob die fragliche Veränderung (Läsion) überhaupt erfasst wurde und falls dies zutrifft, ob im Biopsiematerial charakteristische, (diagnostische) Veränderungen vorliegen. Die Bioptik dient vorwiegend der diagnostischen Sicherung einer Veränderung und hierdurch der weiteren Therapieplanung.
Eine Besonderheit der Gewebsanalyse ist die sog. Schnellschnittuntersuchung. Hierbei wird intraoperativ eine Gewebsprobe gewonnen, nach Auffrieren am Kryomikrotom geschnitten und in einem Schnellverfahren gefärbt. Nach wenigen Minuten wird das Untersuchungsergebnis telefonisch dem Operateur mitgeteilt, so dass es in die weitere Planung der laufenden Operation eingeht. Schnellschnittpräparate sind gegenüber den Routinepräparaten von vergleichsweise eingeschränkter Beurteilbarkeit. Da durch den Schnellschnittprozess das Gewebe bezüglich nachfolgender Untersuchungen verändert und in Einzelfällen sogar gänzlich aufgebraucht wird und die Schnellschnittuntersuchung zudem ein aufwendiges Untersuchungsverfahren ist, besitzt sie eine klare und eng umgrenzte Indikationsstellung. Schnellschnittuntersuchungen kommen nur dann in Frage, wenn der abzuklärende Krankheitsprozess auch tatsächlich am Gefrierschnitt zu beurteilen ist (z. B. können Lymphome und Entzündungsprozesse nicht sinnvoll abgeklärt werden) und wenn das Schnellschnittergebnis Einfluss auf den weiteren Operationsverlauf hat. Die Schnellschnittindikation stellt der Operateur, evtl. in Abstimmung mit dem Pathologen.
Zytologische Untersuchungen
Bei der zytologischen Untersuchung kommen Einzelzellen oder kleine Zellkomplexe aus einem Krankheitsprozess zur Untersuchung. Die Untersuchung hat den Vorteil, dass sie weniger eingreifend ist und damit den Patienten weniger beeinträchtigt. Ihr Nachteil ist die geringere diagnostische Aussagekraft. Dies rührt daher, dass die Zellen nicht im Gewebsverbund sondern eben als Einzelzellen vorliegen. Die Untersuchung kann daher im wesentlichen nur zytologische aber keine histologischen Merkmale beurteilen. Da letztere (z. B. Invasionsverhalten, Gesamtaufbau) wesentlich für Art- und Dignitätsaussage sein können, bedeutet dies einen Informationsverlust. Ferner kann die zytologische Diagnostik nur Aussagen über Zellen machen, die sich bei der Gewinnung abschilfern bzw. aspirieren lassen. Diese Zellen müssen jedoch nicht notwendigerweise repräsentativ oder diagnostisch für den Krankheitsprozess sein. Schließlich kann das zytologische Material nur in einem Teil der Fälle und nur mit Einschränkung in Paraffin eingebettet werden, so dass Wiederholungs und Spezialuntersuchungen allenfalls eingeschränkt möglich sind. Häufig ist daher nach einer zytologischen Untersuchung eine histologische Abklärung zur endgültigen diagnostischen Sicherung erforderlich. Dennoch kann die zytologische Diagnostik mit einer vergleichsweise einfachen und weniger aufwendigen Technik wichtige Aussagen liefern und gehört daher ebenfalls zu den häufigen Untersuchungsverfahren. Grundsätzlich unterschieden werden Aspirations- und Exfoliativzytologie.
Aspirationszytologie (Punktionszytologie): Hierbei wird das Material durch gezielte Punktion und Ansaugen aus einem bestimmten Körperbereich oder Herdbefund gewonnen. Typische Beispiele sind gezielte Tumorpunktionen (z. B. aus Schilddrüse, Speicheldrüse oder Lymphknoten) oder die Knochenmarkszytologie. Eine Zwischenstellung zwischen Aspirations- und Exfoliativzytologie nehmen Punktionszytologien aus tieferen Hohlräumen ein (Pleura- und Peritonealhöhle, Zysten). Zwar ist ein gezielter Punktionsvorgang mit Aspiration Voraussetzung, dennoch beruhen die gewonnenen Zellen auf einem oberflächlichen, ‚natürlichen‘ Abschilferungsprozeß.
Exfoliativzytologie (Abstrich- oder Abklatschzytologie): Hierbei werden oberflächlich abgeschilferte Zellen ausgestrichen und anschließend beurteilt. Das Verfahren erfordert, dass der zu untersuchende Prozess Kontakt zur Oberfläche hat. Typische Beispiele ist die gynäkologische Abstrichzytologie im Rahmen der Krebsvorsorge, oder die sog. Imprint-Zytologie von Frischgeweben (z.B. bei Schnellschnitten).
Spezialtechniken
Immunhistologie und -zytologie
Seit der Entwicklung der Technologie zur Herstellung monoklonaler Antikörper hat die Darstellung differentialdiagnostisch wichtiger Proteine eine rasante Entwicklung in der pathologischen Diagnostik genommen, die aufgrund der zunehmenden Entdeckung krankheitsrelevanter Proteine noch längst nicht abgeschlossen ist. Mittlerweile stehen für die meisten wichtigen Fragestellungen Antikörper in ‚paraffingängiger‘ Form zur Verfügung, so dass sie für diagnostische Fragestellungen einsetzbar sind. Immunhistologische Untersuchungen dienen vorwiegend der differentialdiagnostischen Abklärung von Tumoren (Tumormarker, Intermediärfilamente), dem Nachweis pathologischer Ablagerungen (z. B. Amyloid, alpha1-AT) und infektiöser Erreger (CMV, HPV, EBV u. a.) und nicht zuletzt therapeutischen Fragestellungen (z. B. Rezeptorstatus bei Mammakarzinomen). Das Institut für Pathologie besitzt ein eigens hierfür eingerichtetes immunhistologisch-diagnostisches Labor in dem täglich etwa zweihundert verschiedene immunhistologische Untersuchungen durchgeführt werden. Interessenten wenden sich bezüglich Detailfragen bitte an die verantwortlichen Personen.
Elektronenmikroskopie
Mit Hilfe der Elektronenmikroskopie lassen sich subzelluläre Strukturen und ihre Veränderungen z.T. mit mehr als 200.000facher Vergrößerung darstellen. Die Technik hat seit der Mitte des vergangenen Jahrhunderts zu bahnbrechenden Erkenntnissen zur Ultrastruktur und Funktion von Zellen und Geweben geführt, ohne die eine moderne Medizin undenkbar wäre. Auch in der pathologischen Diagnostik gibt es wichtige Fragestellungen, die nur mit Hilfe der Elektronenmikroskopie zu klären sind. Dies betrifft vor allem die bioptische Diagnostik von Niere, Leber, (Herz)-Muskel und Haut. Aufgrund des hohen Aufwandes - eine konventionelle Einbettung und Untersuchung eines Gewebes erfordert im Minimum eine Woche - ist die Untersuchung auf spezifische Fragestellungen, insbesondere die Analyse spezifischer ultrastruktureller Marker, unklarer Speicherphänomene oder diagnostischer zytologischer bzw. interstitieller Fragestellungen beschränkt. Das Pathologische Institut besitzt ein modernes, für alle diagnostischen Fragestellungen eingerichtetes elektronenmikroskopisches Labor, in dem jährlich mehrere hundert diagnostische Untersuchungen sowie grundlagenbiologische Projekte durchgeführt werden. Das Labor ist mit einem modernen Transmissions-Elektronenmikroskop JEM 1400 der Firma Jeol ausgestattet.
Link: diagnostische Elektronenmikroskopie
Link: Elektronenmikroskopische Forschung
Molekularpathologie
Das Molekularpathologische Zentrum (MPZ) ist integraler Bestandteil des Pathologischen Instituts und bietet zahlreiche somatische genetische Tests für onkologische Erkrankungen und die Erregerdiagnostik an. Hierfür wird ein breites Portfolio verschiedener Methoden und Techniken verwendet, das fortlaufend an neueste wissenschaftliche Erkenntnisse angepasst wird. Hauptziele sind die bestmögliche Patientenversorgung durch integrierte Diagnostik, die Entwicklung und Erforschung neuer Testverfahren und die translationale Forschung mit klinischen und grundlagenwissenschaftlichen Partnern, um neue Entdeckungen und Ergebnisse effektiv und effizient in die Patientenversorgung zu integrieren.
Einige allgemeine Bemerkungen zur pathologischen Diagnostik
1. Die pathologische Diagnostik ist ein wichtiger Teil der stationären und ambulanten Patientenversorgung. Im Rahmen der Abklärung eines Krankheitsbildes wird der Pathologe im Auftrag des behandelnden Klinikers tätig. Sein Befund trägt im Kontext aller vorliegenden Untersuchungsergebnisse wesentlich zur Klärung des Krankheitsbildes und weiteren Behandlung des Patienten bei.
2. Der Pathologe kann nur das übersandte Material befunden, d.h. er ist in seiner Aussage durch Menge und Qualität des Materials limitiert. Der das Gewebe entnehmende Arzt trägt daher die hohe Verantwortung dafür, dass dem Pathologen ausreichendes, möglichst wenig artefiziell geschädigtes sowie repräsentatives Material zukommt.
3. Die pathologische Diagnostik erreicht ihre volle Aussagekraft nur, wenn sie im gesamten klinischen Kontext erfolgt. Hierfür sind folgende Angaben erforderlich:
- wichtige klinisch-anamnestische Angaben zum fraglichen Krankheitsprozeß (Dauer, Beschwerden, z.B. Tropenaufenthalte, weitere Grunderkrankungen etc.)
- wichtige sonstige Untersuchungsbefunde (wichtige Laborwerte, radiologische Befunde etc.)
- bei nicht orientierbaren Präparaten genaue Angaben zu Entnahmeort und Orientierung des Präparates
- Differentialdiagnostische und differentialtherapeutische Fragestellungen
Fehlen diese Angaben, kann dies zu Verzögerungen, unnötigen Untersuchungen, unnötig stark eingeschränkten Aussagen und im ungünstigsten Fall zu Fehlinterpretationen führen.
4. Auch wenn dies gelegentlich anders dargestellt wird, ist der pathologische Befund kein Zertifikat der absoluten Wahrheit. Es gibt durchaus Gründe, aus denen das klinisch maßgebliche Erkrankungsbild nicht im pathologischen Befund repräsentiert ist. So kann der eigentliche Befund bei der Gewebsentnahme nicht erfasst oder durch Artefakte bis zur Unkenntlichkeit verändert sein. Auch fehlende Informationen besonderer Behandlungen (z.B. Bestrahlung, Voroperationen) oder sonstiger schwerer Erkrankungen (z.B. Immundefizienzen) können zu Fehlinterpretationen von Seiten des Pathologen führen. In der Regel werden sich entsprechende Hinweise oder Fragen im pathologischen Befund finden. Dennoch muß bei fortbestehender Diskordanz im Kontext aller vorliegenden Befunde ggf. auch der pathologische Befund kritisch hinterfragt werden.
Obduktionen
Am Institut für Pathologie werden Obduktionen an Verstorbenen allen Alters durchgeführt. Vorwiegend handelt es sich um sogenannte klinische Obduktionen, bei denen die Aufklärung des Krankheitprozesses und der Todesursache im Vordergrund stehen. Voraussetzung für die Durchführung ist das dokumentierte Einverständnis der Angehörigen.
Auch neuere Untersuchungen belegen, dass auch zu Zeiten moderner multimodaler Diagnostik in bis zu 50% aller Fälle erst durch die Obduktion wesentliche Gesichtspunkte aufgedeckt werden. Seltener finden Obduktionen aus anderen Gründen statt: Bei Verdacht auf eine meldepflichtig ansteckende Erkrankung kann die Obduktion nach dem Seuchengesetz durchgeführt werden. Hierfür ist ein Einverständnis nicht erforderlich. Versicherungssektionen werden zur Klärung von Gutachtens- (z. B.: Unfallversicherung) und Versorgungstatbeständen (z. B.: Berufsgenossenschaft) durchgeführt. Meist werden hier eventuelle Leistungen von der Durchführung und dem Ergebnis einer Sektion abhängig gemacht. Die sog. Privatsektionen werden, meist auf Wunsch der Angehörigen, bei zu Hause Verstorbenen durchgeführt.
Sektionen, die der Aufklärung einer Straftat dienen, werden in aller Regel auf Veranlassung der Staatsanwaltschaft vom Institut für Rechtsmedizin durchgeführt. Zusätzlich zu oben Aufgeführtem besitzen Obduktionen eine wesentliche Rolle in der klinischen Qualitätskontrolle (s. dort) sowie der studentischen Ausbildung und ärztlichen Weiterbildung. Auch wissenschaftliche Erkenntnisse lassen sich heute noch aus Obduktionsergebnissen gewinnen. Der Bestattungs- und ggf. Aufbahrungsvorgang wird durch die Obduktion nicht beeinträchtigt.
Bei Fragen wenden sie sich bitte an den zuständigen Prosektor.
Obduktionsinformationen (PDF)
Die Pathologie in der klinischen Qualitätssicherung
Die Pathologie hat eine wichtige Funktion in der klinischen Qualitätssicherung, die alle Ebenen der klinischen Tätigkeit betrifft:
a.: Qualitätssicherung in der täglichen klinischen Praxis:
Jeder pathologische Befund steht im Kontext aller klinischen Befunde, d.h. er hinterfragt andere (z.B. bildgebende) Befunde und wird selbst durch diese hinterfragt. Dieser klinische Abgleichungsprozess ist ein wesentliches Steuerungselement in der klinischen Qualitätssicherung.
b.: Qualitätssicherung durch klinische Obduktionen:
Die wachsende Zahl hochspezifischer und hochauflösender diagnostischer Verfahren hat vielfach zu der Annahme geführt, dass die klinische Obduktion keine Berechtigung mehr habe. Neue Untersuchungen haben klar gezeigt, dass dies falsch ist. Die Studien ergeben, dass in bis zu 10% der Obduktionen die vorherige Hauptdiagnose unzutreffend war und in bis zu 50% der Fälle für den Verlauf wichtige Aspekte oder Krankheiten nicht bekannt waren. Ferner zeigt sich, dass an Orten mit signifikanter Obduktionstätigkeit die Bereitschaft zum kritischen Hinterfragen diagnostischer Ergebnisse besser ausgebildet ist. Dies belegt eindrücklich, dass die Obduktion auch und gerade im Zeitalter der hochtechnisierten und -spezialisierten Medizin ihre Berechtigung hat. Das Pathologische bemüht sich daher langfristig darum, das Bewusstsein für die Bedeutung der Obduktion zu verbessern.
c.: Qualitätssicherung durch regelmäßige Weiterbildung:
Ein wesentliches Instrument der ärztlichen Weiterbildung und interdisziplinären Diskussion sind klinisch-pathologische Konferenzen und klinisch-pathologische Fortbildungsveranstaltungen. Das Institut für Pathologie führt diese Konferenzen regelmäßig mit zahlreichen Kliniken und Lehrkrankenhäusern durch. Darüber hinaus gestalten Mitglieder des Institutes auch zahlreiche überregionale und internationale Fortbildungsveranstaltungen.
d.: Qualitätssicherung durch Leitlinien:
Das Bemühen um die Qualitätssicherung im klinischen Bereich hat zu einer Stärkung der sog. Evidence-based Medicine (Cochrane) sowie zur Formulierung von Leitlinien und Standard Operating Procedures (SOPs) in zahlreichen Fachgebieten geführt. In diese Entwicklung ist die Pathologie eingebunden und Mitarbeiter des Institutes sind in ihren Spezialgebieten aktiv am Formulierungsprozeß beteiligt.
Auch die Pathologie selbst unterwirft sich einer strengen Qualitätssicherungspraxis. Hierzu dienen die obligaten hausinternen Fortbildungen und klinisch-pathologischen Konferenzen sowie durch die Verbände gesteuerte Selbsttrainingsprogramme und Weiterbildungskurse. Ferner sind die pathologischen Fachverbände aktiv an der Erstellung fachinterner und fachübergreifender Leitlinien beteiligt und richten regelmäßige bundesweite Ringversuche aus. An all diesen Maßnahmen ist das Institut für Pathologie aktiv beteiligt.
e.: Qualitätssicherung durch Qualitätsmanagement:
Die Abteilung Allgemeine Pathologie und pathologische Anatomie des Pathologischen Institutes hat im Januar 2005 beschlossen, ein Qualitätsmanagement-System aufzubauen, das sich an den Anforderungen der Europäischen Normen der DIN EN 45004 orientiert und auch die nach ISO 9001 geforderten Kriterien umfasst. Eine entsprechende Akkreditierung durch die DAP (Deutsches Akkreditierungssystem und Prüfwesen GmbH, Berlin) ist für 2007 vorgesehen.
Im Qualitätsmangement-Handbuch wird die Organisationsstruktur transparent dargestellt und alle Abläufe und Verfahren der Leistungserbringung werden detailliert beschrieben. Dadurch wird eine optimale qualitätsgesicherte Diagnostik unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der einsendenden Ärzte, Patienten und Mitarbeiter gewährleistet.
Regelmäßige interne Audits stellen sicher, dass Praktikabilität und Effizienz der Abläufe und Verfahren überprüft sowie Verbesserungspotentiale kontinuierlich erkannt und genutzt werden.
Einen ersten Überblick über das Qualitätsmanagement
Konferenzen