Thyreoidektomie

Unter einer Struma versteht man eine Schilddrüsenvergrößerung. Je nach Größe werden verschiedene Stadien unterschieden: Bei Grad 0 ist die Vergrößerung nur mit dem Ultraschall nachzuweisen, beim Grad 1 ist die Vergrößerung tastbar, bei Grad 2 ist sie schon bei normaler Kopfhaltung sichtbar und bei sehr großen Strumen mit lokalen Komplikationen spricht man von einem Grad 3. Man unterscheidet zwischen einer Struma ohne Knotenbildung (Struma diffusa) von einer solchen mit einzelnen oder auch vielen Knoten (Struma uni- oder multinodosa). Eine lokale Beschwerdesymptomatik kann von einem unangenehmen Enge- oder Druckgefühl bis hin zu Schluckbeschwerden und Atemnot reichen.

 Abhängig von der Größe der Struma, den lokalen Beschwerden und dem konkreten Befund kann eine Struma entweder mit Medikamenten oder einer Radiojodtherapie behandelt werden. Oft ist aber auch eine Schilddrüsenoperation erforderlich. Viele internistische Fachkollegen schicken ihre Patienten direkt zu uns. Oft erfolgt die Empfehlung zur Operation auch nach ausgiebiger Abklärung in der Schilddrüsensprechstunde der Nuklearmedizin bei uns im Hause. Die operative Entfernung der Schilddrüse wird als Thyreoidektomie bezeichnet. Hierbei unterscheiden wir die Entfernung nur einer Seite (Hemithyreoidektomie) von der beidseitigen Entfernung (totale Thyreoidektomie). Schilddrüsenknoten, die Beschwerden verursachen oder bei denen eine bösartige Neubildung nicht ausgeschlossen werden kann, sollten entfernt werden.

Ein Hinweis auf Bösartigkeit kann zunächst ein merkliches Größenwachstum sein, bei der weiteren Abklärung aber auch typische Befunde im Ultraschall oder bei der Szintigraphie. Bei einseitigen verdächtigen Knoten entfernen wir zunächst nur die betroffene Seite. Aufgrund unserer engen Zusammenarbeit mit den Kollegen der Pathologie haben wir direkt am Folgetag ein definitives feingewebliches Ergebnis vorliegen. In den meisten Fällen können wir so direkt am Folgetag „Entwarnung“ geben. Sollte sich doch einmal ein Schilddrüsenkarzinom zeigen, führen wir unmittelbar am Tag darauf die Entfernung auch des gegenseitigen Schilddrüsenlappens und der entsprechenden Lymphknoten durch. Unter den bösartigen Schilddrüsentumoren sind die überwiegende Mehrheit die gut differenzierten papillären und follikulären Karzinome.  Bei diesen ist eine vollständige Entfernung des übrigen gesunden Schilddrüsengewebes erforderlich, um anschließend eine Radiojodtherapie durchführen zu können. Dadurch kann selbst im metastasierten Stadium in einem hohen Prozentsatz eine vollständige Heilung erreicht werden. Ein Grund von vorneherein eine totale Thyreoidektomie durchzuführen ist neben beidseitig verdächtigen Knoten beispielsweise eine Basedow-Erkrankung mit Augenbeteiligung.

Besondere Beachtung bei der Schilddrüsenentfernung erhält der Stimmbandnerv (Nervus laryngeus recurrens). Er verläuft in unmittelbarer Nachbarschaft der Schilddrüse. Eine einseitige Verletzung führt zu Heiserkeit, eine beidseitige Verletzung kann dagegen sogar Atemnot verursachen. Als selbstverständlichen Standard verwenden wir daher immer ein elektrophysiologisches Neuromonitoring, um den sehr feinen Nerven bei der Operation gezielt aufzusuchen und sicher zu schonen. Als Kopf-Hals-Chirurgen sind wir mit der Präparation an feinen Nerven durch die Chirurgie der Ohrspeicheldrüse bestens vertraut. Hier muss in gleicher Weise der Gesichtsnerv erhalten werden. Aufgrund der geschilderten Brisanz ist die Thyreoidektomie bei uns kein Ausbildungseingriff, sondern wird grundsätzlich von einem Facharzt (Oberarzt) durchgeführt. Für Patienten, die sich in unserer Klinik mit einer bereits bestehenden Stimmbandlähmung vorstellen, können wir mit einem minimalinvasiven Eingriff Abhilfe anbieten. Bei einer einseitigen Recurrensparese kann das Stimmband durch einen kleinen, aber sehr effektiven Eingriff wieder in die Mittellinie gebracht werden, so dass die Heiserkeit verbessert und idealerweise komplett geheilt wird. Bei beidseitiger Lähmung kann durch einen Seitwärtsverlagerung eines Stimmbands wieder ausreichend Platz geschaffen werden, um die Atemnot zu beheben.

Besonderes Augenmerk gilt auch den vier kleinen Nebenschilddrüsen, auch Epithelkörperchen genannt, die sich am oberen und unteren Pol jeder Schilddrüse befinden. Sie bilden das Parathormon, das für den Aufrechterhaltung des Calciumspiegels im Blut essentiell ist. Sollte eines der Körperchen am Ende der Thyreoidektomie noch an der Schilddrüse anhaften, kann es wieder eingepflanzt werden, so dass es mit einer geringen Verzögerung seine Funktion wieder aufnimmt. Unter der Operationslupe lassen sich die typisch „rehbraunen“ Nebenschilddrüsen aber in der Regel gut identifizieren und an ihrem Gefäßnetz erhalten, so dass der Calciumspiegel bei den Kontrollen nach der Operation idealerweise erst gar nicht absinkt.

Da insbesondere nach totaler Thyreoidektomie kein körpereigenes Schilddrüsenhormon mehr gebildet wird, muss das Hormon in Tablettenform zugeführt werden. Die Art und der Beginn der Hormonsubstitution hängt von dem feingeweblichen Untersuchungsergebnis ab und davon, ob noch eine Radiojodtherapie erfolgen muss. Bezüglich des Hormonersatzes und der Kontrolle des Schilddrüsenhormonspiegels stehen wir daher in enger Kooperation mit den den überweisenden Kollegen und denen der Nuklearmedizin.

Ansprechpartner der Schilddrüsensprechstunde der HNO-Klinik:

PD Dr. G. Dyckhoff 
Gerhard.dyckhoff(at)med.uni-heidelberg.de