Die geriatrische Rehabilitation wird durch eine poststationäre Nachsorge über 12 Wochen nachhaltiger gestaltet. Kernelemente sind (a) ein Schnittstellenmanagement, welches durch den Sozialdienst der Reha-Klinik eingeleitet und durch den Sozialen Dienst der AOK fortgeführt wird, (b) die Anleitung zu supervidiertem Eigentraining und c) eine strukturierte Überprüfung der Person-Umwelt-Passung. Während der Nachsorge wird die Vermittlung in ein lokales Bewegungs-/Begegnungsangebot angestrebt. Die Leistungen werden als Hausbesuche und Telefonate erbracht. Das Programm wird durch Geriater*innen der Reha-Klinik gesteuert, welche den Informationsaustausch zwischen Nachsorge-Team und ambulanten Leistungserbringern gewährleisten. In einem zweiten Interventionsarm werden dieselben Inhalte über eine Telemedizin-Plattform erbracht. Die Patient*innen erhalten ein Tablet und kommunizieren darüber mit der Reha-Klinik.

• Robert-Bosch-Krankenhaus GmbH Behandlungsexzellenz des Bosch Health Campus, Stuttgart
• Geriatrisches Zentrum ViDia Christliche Kliniken Karlsruhe
• Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie, Universität Ulm
• Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
• Abteilung für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg
• Interdisziplinäres Zentrum Klinische Studien Mainz
• AOK Baden-Württemberg

Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)
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