Herztransplantation

Seit der ersten Herztransplantation 1968 hat sich das Verfahren der Herztransplantation stetig weiterentwickelt und stellt heute die beste Therapie für Patienten mit schwerem Herzversagen dar.  Inzwischen werden jährlich weltweit ca. 1800 Herztransplantationen durchgeführt. Wenn bei Patienten mit schwerer Herzschwäche alle konventionellen Therapien nicht ausreichen, kann eine Herztransplantation eine mögliche Option darstellen.

Da dies jedoch eine sehr komplexe Therapie ist, die zum einen aufgrund des Mangels an Spenderherzen nicht unbegrenzt zur Verfügung steht, zum anderen aber auch für den Empfänger einen weitreichenden Eingriff in alle Lebensbereiche darstellt, müssen im Vorfeld viele Voruntersuchungen und Gespräche geführt werden.

Auf diesen Seiten geben wir Ihnen einen Einblick über alle Abläufe vor und nach der Herztransplantation und hoffen Ihnen damit als Patient/in aber auch als Interessierter umfassende Informationen zur Herztransplantation in Heidelberg zu vermitteln. 

Das Heidelberger Herztransplantationsteam besteht aus Kardiologen, Herzchirurgen, Anästhesisten, Transplantations-Koordinatoren, Kunstherz-Koordinatoren und Ärzten der Psychosomatik. Wöchentlich findet eine Transplantationskonferenz statt, in der alle Patienten vor und nach Herztransplantation ausführlich besprochen werden. Die Entscheidung für eine Herztransplantation findet immer in dieser interdisziplinären Konferenz statt und muss im Konsens getroffen werden.

Die Bundesärztekammer hat für die Aufnahme auf die Warteliste Richtlinien aufgestellt.  (https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Herz-Lunge_09122013.pdf)

Grundsätzlich kommen Patienten mir einer hochgradigen Herzschwäche, bei denen trotz Ausschöpfung aller anderen Behandlungsoptionen keine Besserung eingetreten ist und aufgrund der Herzerkrankung eine begrenzte Lebenserwartung und Einschränkung der Lebensqualität vorliegt, für eine Herztransplantation in Frage.

Typische Grunderkrankungen für eine Herztransplantation sind:

• Dilatative Kardiomyopathie
• Ischämische Kardiomyopathie

Seltene Erkrankungen für eine Herztransplantation sind:

• restriktive Kardiomyopathie
• diastolische Herzinsuffizienz (Hypertrophische Kardiomyopathie)
• Speicherkrankheiten (z. B. Amyloidose)
• rechtsventrikuläre Herzerkrankungen (z. B. Morbus Ebstein),
• schwere angeborene Herzerkrankungen
• therapierefraktäre Rhythmusstörungen (nach Ausschöpfung aller anderen Therapieoptionen)
• benigne Herztumoren
• Patienten mit Indikation einer Re-Transplantation nach stattgehabter Herztransplantation
• Patienten mit mechanischen Unterstützungssystemen

Die Schwere der Herzerkrankung muss jedoch durch objektive Untersuchungen nachweisbar sein, weshalb diverse herzspezifische Untersuchungen im Vorfeld durchgeführt werden müssen:

• Ultraschalluntersuchung des Herzens (insbesondere mit der Frage nach Kammerdurchmesser und Auswurffraktion)
• Rechtsherzkatheter (Messung des Herzzeitvolumens, des Gefäßwiderstands in der Lungenstrombahn, Messung des Lungenschlagaderdrucks sowie des Drucks im rechten Vorhof und des sogenannten „pulmonary capillary wedge“ Druck, der eine Aussage über die Belastung des linken Herzens gibt)
• Spiroergometrie (gibt eine Aussage über die Sauerstoffaufnahme und Belastbarkeit)
•  Einschätzung der klinischen Belastbarkeit entsprechend Stadien der Heart Association:

NYHA I
(asymptomatisch)

Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

NYHA II
(leicht)

Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe und bei geringer Anstrengung. Stärkere körperliche Belastung (z. B. Bergaufgehen oder Treppensteigen) verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

NYHA III
(mittelschwer)

Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Geringe körperliche Belastung (z. B. Gehen in der Ebene) verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

NYHA IV
(schwer)

Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe, Bettlägerigkeit.

• Marker für Herzschwäche im Labor: Serumnatrium, B-type Natriuretic Peptide (BNP)
• 6-Minuten Gehtest

Andere Voruntersuchungen sind ebenfalls notwendig um chronische Infektionen und bösartige Tumorerkrankungen auszuschließen. Sowohl chronische Infekte als auch bösartige Tumorerkrankungen stellen eine Kontraindikation für eine Herztransplantation dar, da unter der immunsuppressiven Therapie nach Transplantation mit einem rasanten Progress zu rechnen ist. 

Die weiteren Voruntersuchungen vor Aufnahme auf eine Warteliste zur Transplantation sind in aller Regel:

• Laboruntersuchungen: Bestimmung der Blutgruppe, Bestimmung von HLA-Antikörpern (Antikörper gegen Gewebsmerkmale)
• Computertomographie vom Kopf, Brustkorb und Bauch
• Linksherzkatheter mit Darstellung der Herzkranzgefäße um eine koronare Herzerkrankung auszuschließen
• Ultraschall des Bauches
• EKG
• Überprüfung des Zahnstatus
• Ultraschalldiagnostik ob relevante Verengungen der Hals- und Beingefäße vorliegen
• Messung der Knochendichte
• Konsil eines Hals-Nasen-Ohrenarztes zum Ausschluss eines Infektfocus
• Bei Frauen: gynäkologische Untersuchung zum Ausschluss einer Tumorerkrankung
• Bei Männern: urologische Untersuchung zum Ausschluss einer Tumorerkrankung
• Dermatologische Untersuchung zum Ausschluss einer Tumorerkrankung
• Ab 50. Lebensjahr: Darmspiegelung zum Ausschluss einer Tumorerkrankung
• Hämoccult-Test zum Ausschluss einer Tumorerkrankung und ggf. Magenspiegelung
• Psychosomatisches Konsil
• Überprüfung des Impfstatus, die Empfelungen des Heidelberger Herztransplantationszentrums sind:
  • • Influenza jährlich, tetravalent
    • Pneumokokken (mgl. Kombiniert Konjugat->Polysaccharid nach 2-6 Monaten)
    • Td-IPV+Diphterie+Pertussis (nicht älter als 5 Jahre)
    • Hepatitis A/B (Abstand 0-1-6 oder 0-1-2 Monate, HbsAK>100)
    • Masern-Mumps-Röteln für nach 1970 geb. mind. 1x im Leben
    • Herpes Zoster subunit-Totimpfstoff (ab 50 Jahre)

• Blutuntersuchungen: Kalium, Natrium, Calcium, Phosphat, Magnesium, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, CK, CK-MB, NT-ProBNP, CRP, Laktat, Bilirubin, Glukose, p-freies Hämoglobin (LVAD), AST, ALT, GammaGT, CHE, Amylase, Lipase, Ferritin, Calcitonin, HCG+ß, C3-Komplement, C4-Komplement, Differentialblutbild, Quick, pTT, diverse virologische Untersuchungen: CMVIgG, HSV-IgG, VZV-IgG, EBV-VCA-IgG, HAV-IgG, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, HCV-AK, HIV 1/2 Ag/Ak

• Nachweis der Nikotinabstinenz: Vor Aufnahme auf die Warteliste müssen Patienten nachweislich mind. 6 Monate nachweislich nicht geraucht haben. Dies kann durch eine Blutuntersuchung überprüft werden.

Deutschland ist Mitglied von Eurotransplant, eine europäische Stiftung der insgesamt 8 Länder angehören die länderübergreifend Organspenden koordinieren. Zu Eurotransplant gehören (blau gekennzeichnet): Deutschland, Niederlande, Belgien, Luxemburg, Österreich, Slowenien, Kroatien und Ungarn.

Innerhalb dieser Länder werden alle Organspender zentral gemeldet und zentral nach Dringlichkeit an die Empfänger verteilt.

Grundsätzlich gibt es zwei Wartelistenstufen:

Wartestufe ‚T‘- ‚Transplantabel‘: Diese Patienten sind auf der regulären Warteliste und warten zu Hause auf die Transplantation. In der Wartezeit werden die Patienten regelmäßig in der Ambulanz in Heidelberg gesehen um eine klinische Verschlechterung rechtzeitig zu erkennen. Zusätzlich erfolgen regelmäßige geplante stationäre Aufnahmen um einige Untersuchungen zu aktualisieren (u.a. Rechtsherzkatheter). Wichtig ist während der Wartezeit, dass die Patienten jederzeit telefonisch erreichbar sind und das Heidelberger Transplantationszentrum über Krankenhausaufenthalte und Urlaube informieren.

Wartestufe ‚HU‘ – ‚High Urgent‘: Diese Patienten sind hochdringlich und werden durch einen gesonderten Antrag bei Eurotransplant für diesen Status hochgestuft. Dieser Antrag muss durch drei transplantationserfahrene Mediziner genehmigt werden und regelmäßig aktualisiert werden. Sobald ein Patient „hochdringlich“ auf der Warteliste geführt wird muss er im Krankenhaus stationär warten. Dies ist jedoch in der Regel auch medizinisch notwendig aufgrund der Schwere der Erkrankung.

Die Vermittlung der Spenderherzen durch Eurotransplant erfolgt aufgrund der klinischen Dringlichkeit (s. Wartelistenstufen) und nach Blutgruppenkompatibilität. Wichtig ist gerade in der Herztransplantation auch, dass Größe und Gewicht von Empfänger und Spender zueinander passen. Dies ist wichtig damit kein Missverhältnis zwischen der Pumpleistung des transplantierten Herzens und der Größe des Empfängers entsteht.

Weiterhin ist wichtig, dass kein immunologisches Risiko für eine Abstoßung des Spenderherzens besteht. Deshalb werden vor der Transplantation Antikörper im Blut gemessen die gegen mögliche Spendergewebsmerkmale gerichtet sein könnten, um dies bereits vor Akzeptanz eines Spenderorgans einschätzen zu können.

Ebenso muss vor einer Akzeptanz eines Spenderherzens die Logistik einer möglichen Organentnahme geklärt werden. Da ein Spenderherz nur maximal 4 Stunden außerhalb eines Körpers sein kann, darf die Transportzeit zwischen Spender- und Empfängerkrankenhaus nicht zu lang sein.

Die Erfahrung zeigt, dass die Wartezeit des Patienten durch die Blutgruppe und Körpergröße erheblich variieren kann.

Zudem ist der eklatante Mangel an Spenderherzen in Deutschland ein großes Problem bei der Versorgung der Patienten. Es werden jährlich deutlich mehr Patienten für eine Herztransplantation gelistet als Spenderorgane zur Verfügung stehen, weshalb oftmals Alternativtherapien wie z.B. die Implantation eines LVADs (Linksventrikuläres Unterstützungssystem) notwendig werden.

Wenn wir als Ihr Transplantationszentrum von Eurotransplant ein Spenderherz angeboten bekommen, akzeptieren wir das Organangebot zunächst nur mit den schriftlichen Spenderdaten. Wenn wir das Spenderherz akzeptieren informieren wir zeitgleich den Empfänger und organisieren dessen Transport in die Klinik.

Nach Ankunft in der Universitätsklinik in Heidelberg werden Sie als Patient für die Operation vorbereitet. Das beinhaltet eine große Blutentnahme, ein Röntgenbild des Brustkorbs und ein Gespräch mit dem diensthabenden Anästhesisten und Herzchirurgen. Es fährt immer ein Chirurgenteam aus Heidelberg zu der Organentnahme im Spenderkrankenhaus um die Qualität des Spenderherzens vor Ort zu überprüfen.

Erweist sich das Spenderherz als nicht transplantabel, muss die Transplantation abgesagt werden.  

Wird hingegen das das Spenderorgan akzeptiert, beginnt die Operation beim Empfänger. Zuvor legen die Kollegen der Abteilung für Anästhesie mehrere Katheter in die Halsvenen, Arm- und Leistenarterie um den Kreislauf des Empfängers während der Transplantation möglichst gut überwachen zu können. Selbstverständlich findet die Herztransplantation in Vollnarkose statt.

Die Operation wird immer über eine sogenannte „Mediane Sternotomie“ durchgeführt, also über einen Längsschnitt durch das Brustbein. Das kranke Herz wird unter dem Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine entfert. Die Herz-Lungenmaschine übernimmt für den Zeitraum der Transplantation die volle Funktion von Herz und Lunge. 

Danach wird das neue Herz eingenäht. Hierfür müssen der linke Vorhof, der rechte Vorhof bzw. beide Hohlvenen als auch die Lungen- und Hauptschlagader zwischen Spenderherz und Empfänger aneinander genäht werden.  Im Anschluss wird das Spenderherz wieder durchblutet und in aller Regel fängt es dann spontan an zu schlagen.

Im Anschluss wird der Einsatz der Herz-Lungenmaschine beendet und das neue Herz übernimmt die volle Kreislauffunktion im Empfänger. Danach werden noch ein passageres Schrittmacherkabel sowie mehrere Wunddrainagen eingelegt und der Brustkorb verschlossen.

Im Anschluss kommen alle Patienten nach Herztransplantation noch beatmet und in Narkose auf die herzchirurgische Intensivstation. In aller Regel sind Patienten nach Herztransplantation noch einige Tage auf der Intensiv- bzw. Überwachungsstation und werden dann auf die Normalstation verlegt. Sobald die chirurgische Therapie beendet ist und alle großen Drainagen etc. entfernt wurden, werden die Patienten auf die kardiologische Normalstation zur weiteren medikamentösen Therapieeinstellung verlegt.

Nach der Transplantation werden mehrmals Proben (Biospie) aus dem Spenderherzen über die Hals- oder Leistenvene entnommen und durch die Pathologie auf Zeichen einer akuten Abstoßung untersucht. Diese invasive Untersuchung ist wichtig um eine mögliche Abstoßungsreaktion möglichst frühzeitig zu erkennen und ggf. behandeln zu können.

Nach dem stationären Krankenhausaufenthalt wird eine Anschlussheilbehandlung in einer transplantationserfahrenen Rehaklinik durchgeführt.

Nach Abschluss der Reha werden die Patienten dann lebenslang von der Transplantationsambulanz der Universitätsklinik Heidelberg weiter betreut.

Nach der Herztransplantation ist die lebenslange Einnahme von Medikamenten die das körpereigene Immunsystem unterdrücken notwendig, damit eine Abstoßung des Spenderherzens verhindert wird.

Diese immunsuppressive Therapie umfasst in der Regel drei verschiedene Präparate die lebenslang mehrmals täglich eingenommen werden müssen:

• Kortison
• Ein sogenannter Calcineurin-Inhibitor (z.B. Tacrolimus – Prograf® oder Ciclosporin – Sandimmun®)
• Mycophenolatmofetil (MMF - Cellcept®)

Zusätzlich benötigen Patienten nach Herztransplantation Medikamente die sowohl virale als auch bakterielle Infektionen vorbeugen, die z.T. lebenslang eingenommen werden müssen.

Insgesamt müssen Patienten nach Herztransplantation in der Frühphase nach Transplantation ca. 25-30 Tabletten am Tag einnehmen. Diese Anzahl kann sich im Verlauf noch etwas reduzieren, die lebenslange Einnahme der immunsupprimierenden Medikamente ist jedoch lebensnotwendig!

Eine Herztransplantation ist ein großer Eingriff bei dem, trotz aller Sorgfalt, Komplikationen passieren können. Alle Patienten und idealerweise auch Angehörige werden im Vorfeld der Transplantation über sämtliche häufige und auch seltene Komplikationen die im Rahmen einer Herztransplantation auftreten können aufgeklärt.

Wichtig zu erwähnen sind die folgenden Komplikationen:

Abstoßung des körperfremden Spenderherzens. Eine akute Abstoßung kann in der frühen Phase nach Transplantation auftreten und mitunter lebensbedrohlich sein. Eine milde akute Abstoßung kann in aller Regel durch Medikamente gut therapiert werden. Bei schweren akuten Abstoßungen ist manchmal eine Kreislaufunterstützung durch eine sogenannte ECLS (Mini-Herz-Lungenmaschine) notwendig. Dieregelmäßig durchgeführten Biopsien des Spenderherzens helfen eine akute Abstoßung frühzeitig zu erkennen um eine zeitgerechte Behandlung zu ermöglichen. Eine chronische Abstoßung mit schleichender Funktionsverschlechterung des Herzens im Rahmen einer sog. Transplantatvaskulopathie kann auch noch nach Jahren ohne erkennbare äußere Einflüsse auftreten. Dabei handelt es sich um eine fortschreitende Verengung der Herzkranzgefäße, die zu einer Schädigung des Herzens durch Mangeldurchblutung führt.

Insbesondere in den ersten Monaten kommt es häufig zu Infektionen, da das körpereigene Immunsystem durch die starke Immunsuppression unterdrückt wird. Mitunter sind diese Infektionen so schwer, dass ein Krankenhausaufenthalt oder auch Intensivaufenthalt notwendig wird.

Der Eingriff selbst stellt für den Körper eine extrem hohe Belastung dar. Es können daher leicht Entgleisungen des Herz-Kreislauf-Systems mit instabilen Blutdruckverhältnissen auftreten; oft ist eine mechanische Beatmung notwendig. Abhängig von der Beatmungsdauer nach der Operation kann es in der Folge zu einer Lungenentzündung kommen. Neben dem Herzen und der Lunge können auch andere Organe (z.B. die Leber oder die Niere) in ihrer Funktion beeinträchtigt sein. Eine medikamentöse Behandlung und weitere Maßnahmen wie der oben genannte Einsatz einer speziellen Herz-Lungen-Maschine (ECLS) oder eine ialyse (Hämofiltration) können notwendig werden.

Trotz aller Sorgfalt lassen sich Verletzungen benachbarter Organe (z.B. der Lunge), von Blutgefäßen (z.B. auch der Beingefäße durch Anschluss der Herz-Lungen-Maschine), Nerven und anderen Strukturen nicht sicher ausschließen. Werden große Blutgefäße verletzt, kann dies zu starken Blutungen führen. Auch Nachblutungen durch Verletzungen oder Nahtundichtigkeiten kommen gelegentlich vor. Eine operative Blutstillung und/​oder eine Bluttransfusion und/​oder eine Nachoperation sind dann erforderlich.

Fremdbluttransfusionen sind in der Mehrzahl der Herztransplantationen notwendig, da ein Mangel an Sauerstoffträgern im Blut besteht. Die Risiken dieses Mangels sind weitaus höher als die einer Fremdblutübertragung. Über die Durchführung und Risiken der Transfusion (z.B. Unverträglichkeitsreaktionen, Infektionen) werden unsere Patienten gesondert aufgeklärt. Unverträglichkeitsreaktionen sind allerdings unter der für die Transplantation notwendigen Immunsuppression kaum möglich. Das Risiko der Übertragung einer Hepatitis oder HIV-Infektion (AIDS) durch Fremdblutkonserven ist heute extrem gering. Nach einer Transfusion kann durch eine Kontrolluntersuchung festgestellt werden, ob es wider Erwarten zu einer Infektion gekommen ist. Fremdblutsparende Maßnahmen, vor allem die Rückgewinnung eigener roter Blutkörperchen aus Wundblut, werden soweit möglich durchgeführt. Die Eigenblutspende wird nicht empfohlen, um den Krankheitszustand vor der Operation nicht noch zu verschlechtern.

Durch das Spenderorgan übertragene Erreger können nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden.

- Nach einer Brustbeindurchtrennung führt die insgesamt verlangsamte Wundheilung selten zu einer mangelnden oder ganz ausbleibenden Knochenheilung (Pseudarthrose), die in einem erneuten Eingriff operativ behandelt werden muss. Zusätzlich kann es zu zu oberflächlichen oder tiefen Entzündungen der Operationswunde kommen. Die Nierenfunktion kann durch die Transplantation selbst sowie durch die Gabe von Immunsuppressiva beeinträchtigt sein. Ggf. ist die Gabe ausschwemmender Medikamente (Diuretika) und/​oder vorübergehende, u.U. auch dauerhafte Blutwäsche (Dialyse) notwendig.

Herzrhythmusstörungen sind in der ersten Zeit nach der Operation relativ häufig. Sie können die Gabe von Medikamenten und/​oder vorübergehend, aber auch dauerhaft einen Herzschrittmacher erfordern.

Durch die notwendige Gabe von Immunsuppressiva kann sich die Wundheilung verzögern, und das Infektionsrisiko sowie die Gefahr einer lebensbedrohlichen Blutvergiftung (Sepsis) sind erhöht. Vorbeugend werden daher entsprechende Medikamente (Antibiotika) gegeben.

Verengungen oder Verschlüsse in den großen herznahen Blutgefäßen, z.B. den Hohlvenen, können Folgeoperationen erfordern.

Neben den Gesprächen die im Rahmen der Transplantationsvorbereitung durch die Ärzte und Transplantationskoordinatoren des Heidelberger Transplantationszentrums mit allen Patienten geführt werden gibt es Patientenverbände die aus der Perspektive von bereits transplantierten Empfängern berichten und helfen können. Der Bundesverband der Organtransplantierten und die Selbsthilfegruppe Herztransplantation Südwest e.v. sind kompetente Gesprächspartner bei allen Fragen der Organspende und Organtransplantation. Beide stehen gerne beratend sowohl Patienten als auch Angehörigen zur Verfügung.

https://www.bdo-ev.de/

www.herztransplantation.de/index.html

Die Ergebnisse nach Herztransplantation sind in den letzten Jahrzehnten, auch bedingt durch die optimierte medikamentöse Immunsuppression, immer besser geworden. Im statistischen Durchschnitt überleben etwa 80 % der Patienten das erste Jahr nach einer Herztransplantation. Nach 10 Jahren leben im Durchschnitt noch etwa 55 % der Patienten.

Das eingepflanzte Herz funktioniert nicht immer sofort. Wie beschrieben, ist es in einem Teil der Fälle nötig, über Tage oder in seltenen Fällen auch Wochen eine Behandlung mit kreislaufstabilisierenden Medikamenten, eine Kreislaufunterstützung mittels einer ECMO oder eine mechanische Beatmung, z.B. über einen Luftröhrenschnitt, fortzuführen. Dies kann bis zu ein Drittel der Patienten betreffen.

Die häufigste Todesursache ist die chronische Abstoßung, die zweithäufigste die Infektion. Der Erfolg der Herztransplantation kann also nicht garantiert werden.

Obgleich viele Komplikationen nach der Transplantation auftreten können und die Nebenwirkungen der notwendigen Medikamente zum Teil erheblich sind, ist es jedoch wichtig hervorzuheben, dass die allermeisten Patienten an Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und nicht zuletzt an Lebensfreude gewinnen und die Lebenserwartung ohne eine Herztransplantation fast immer ebenfalls deutlich eingeschränkt wäre.