Amyloidose
Amyloidose-Zentrum Klinik für Kardiologie, Angiologie, PneumologieDefinition der Erkrankung
Amyloid ist ein Eiweiß, das sich von "normalen" Körpereiweißen durch eine abnorme Struktur unterscheidet. Diese veränderte Form führt zu veränderten Eigenschaften des Eiweißmoleküls, das sich in einer fadenförmigen (fibrilläre) Struktur als Amyloid an und um die Körperzelle ablagert. Die typische Eigenschaft ist dabei das apfelgrüne Erscheinen im polarisierten Licht unter dem Mikroskop nach einer Spezialfärbung des Gewebes (Kongorot-Färbung). Dabei können nur kleine Areale isoliert (lokale Amyloidose) oder auch mehrere Organe (systemische Amyloidose) befallen sein. Die Unterscheidung der Amyloidosen erfolgt heute nach dem zugrunde liegenden Eiweißmolekül, welches aufgrund chemischer Eigenschaften aus einer Gewebeprobe unter dem Mikroskop charakterisiert werden kann. Wir kennen derzeit mehr als 20 verschiedene Proteine, die zu einer Amlyoiderkrankung führen können.
Symptome
Ursachen
Die beiden häufigsten Ursachen für eine systemische Ablagerung von Eiweißen liegen in erworbenen Störungen von sogenannten Plasmazellen, die sich im Knochenmark befinden, oder durch eine Veränderung des Erbgutes (Mutationen), das für die Herstellung von bestimmten Eiweißen (meist Transthyretin) verantwortlich ist.
Im Rahmen einer systemischen Amyloidose kommt in mehr als 50% der Patienten zu einer Mitbeteiligung des Herzens, die eine entscheidende Rolle für den Verlauf der Erkrankung spielt. Die Eiweißablagerung führt im Laufe der Zeit zu einer zunehmenden Einschränkung der Organfunktionen bis hin zum Organversagen. Die meisten Todesfälle entstehen im Verlauf der Erkrankung aufgrund eines Herzversagens bzw. eines plötzlichen Herztodes. In besonders schweren Fällen mit einer sehr raschen Progression kann es innerhalb weniger Wochen zum Tode durch Herz-Kreislaufversagen führen.
Diagnose
Warum eine Untersuchung des Herzens?
Da die Herzbeteiligung bei einer Amyloidose sehr häufig und für die Therapieplanung von entscheidender Bedeutung ist, sollte bei jedem Patienten mit einer Amyloidose - unabhänigig von der jeweiligen Unterform (AA-Amyloidose, AL-Amyloidose, TTR-Amyloidose) – neben den notwendigen Untersuchungen zur Abschätzung der Organbeteiligung eine schnelle und umfassende Untersuchung des Herzens unmittelbar nach Diagnosestellung erfolgen. Eine orientierende Nachuntersuchung ist gerade in den ersten Wochen nach Erkennen der Erkrankung in kurzen Abständen (maximal 3 Monate, besser monatlich) zu wiederholen, um ein Voranschreiten der Erkrankung zu erkennen und frühzeitig die Behandlungsstrategie an den aktuellen Verlauf der Erkrankung anpassen zu können.
Was leistet unsere Abteilung?
Die Abteilung für Innere Medizin III (Kardiologie, Angiologie, Pneumologie) der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg ist eine der führenden kardiologischen Universitätskliniken in Deutschland mit einem Schwerpunkt auf der Behandlung erworbenener und vererbter Herzmuskelschwäche (Kardiomyopathie). Hierzu ist auch die Amyloidose des Herzens zu zählen. Unsere Abteilung verfügt daher über große Erfahrung bei der Erhebung der Herzmuskelfunktion mit allen bisher etablierten Untersuchungsmethoden und der differenzierten Behandlung der verschiedenen Erkrankungen. Durch die wissenschaftlichen Schwerpunkte der Klinik besteht allerdings auch ein stetiges Interesse daran, die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten kontinuierlich zu verbessern. Gestärkt wird dieses Bestreben dadurch, dass die Medizinische Universitätsklinik Heidelberg über das national größte Patientenkollektiv mit systemischer Amyloidose verfügt (aktuell über 1000 Patienten), wobei die Anzahl der Neuvorstellungen sich jährlich vermehrt (aktuell ca. 140 Patienten Abbildung). Um diesem Bestreben gerecht zu werden, steht eine Vielzahl innovativer Verfahren zur Verfügung, die in nur wenigen Kliniken verfügbar sind. Diese Medizin auf höchstem Niveau verspricht eine Verbesserung der bisherigen diagnostischen Möglichkeiten. Dem Patienten kann ein breites Spektrum an speziellen kardiologischen Untersuchungen angeboten werden, um möglichst umfassend und sicher das Ausmaß einer Mitbeteiligung des Herzens zu beurteilen.
Die Basisuntersuchungen werden in der Regel an einem Tag in ein paar Stunden ambulant durchgeführt. Sollte aufgrund der Ergebnisse eine weiterführende Diagnostik erforderlich werden, erfolgen diese in einem kurzen stationären Aufenthalt in unserer Klinik.
Das rechtzeitige Erkennen, die Klärung der Ursache und schließlich die richtige Behandlung der Erkrankung sind daher zwingend notwendig, um den Krankheitsverlauf erfolgreich zu beeinflussen und das Auftreten schwerwiegender Komplikationen zu verhindern. Hierzu trägt eine Mitbetreuung durch ein spezialisiertes Zentrum – wie Sie es an der Universitätsklinik Heidelberg vorfinden – wesentlich bei.
Ablauf der Behandlung
Welche Untersuchungen des Herzens?
Ruhe-EKG:
Das EKG gibt Hinweise über die Ausbreitung der elektrischen Ströme im Herzen während eines Schlages. Es können demzufolge Störungen der Erregungsausbreitung im Herzen dargestellt werden, die unter anderem Folge der Ablagerung von Amyloid sein kann.
Langzeit-EKG:
Das Langzeit-EKG wird über 24 Stunden getragen, so dass der Herzrhythmus über einen Tag beobachtet werden kann und damit Herzrhythmusstörungen, die im Rahmen der Amyloidose typischerweise auftreten können, besser evaluiert werden können. Auch wird in dieser Untersuchung die Regulation des Herzschlages über das vegetative Nervensystem untersucht.
Echokardiographie:
Mittels dieser Ultraschalluntersuchung kann das Herz und dessen Funktion bildlich dargestellt werden. Auf diese Weise wird ein Einblick über die aktive Pumpleistung und die Entspannung des Herzens erhalten. Auch können durch die Eiweißeinlagerung bedingten Veränderungen des Herzmuskelaufbaus im Ultraschall beurteilt werden.
Belastungstest:
Zur Beurteilung der Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit wird eine sogenannte Ergospirometrie durchgeführt. Dieses ist eine Untersuchung auf dem Fahrrad mit einer Maske, die gleichzeitig die Beurteilung von Herz, Lunge und Kreislaufanpassung unter Belastung erlaubt.
Untersuchung des vegetativen Nervensystems:
Bei dieser Untersuchung wird die Anpassung des Herz-Kreislaufsystems während unterschiedlicher Stresssituationen beobachtet. Sie besteht aus drei unterschiedlichen Untersuchungsabschnitten. Durch die Ablagerung von Amyloid in den Nerven oder dem Herzen kann die Anpassung des Herz-Kreislaufsystems an Stresssituationen eingeschränkt sein, wodurch es möglicherweise zu plötzlichen Ohnmachtsanfällen (Synkopen) kommen kann.
Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Biopsie:
Mit Hilfe der sogenannten "kleinen Herzkatheteruntersuchung" wird der Blutdruck im Lungenkreislauf über einen Katheter von der Leiste aus gemessen. Die durch die Ablagerung von Amyloid im Herzen entstehende Funktionsstörung kann anhand der Blutdruckkurven dargestellt werden. Im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung sollte dann auch eine Probenentnahme aus dem Herzen erfolgen. Diese Probe kann dann mit speziellen Färbeverfahren zum Nachweis von Amyloid weiterverarbeitet und dann unter dem Mikroskop angesehen werden. Dies ist die derzeit sicherste und anerkannteste Methode ("Goldstandard") zum Beweis einer Amyloidablagerung in jeglichem Organ dar, ist jedoch mit einem geringen (Blutungs-)Risiko verbunden, so dass die Untersuchung und Probenentnahme nur aufgrund der Ergebnisse der zuvor durchgeführten Untersuchungen durchgeführt wird, wenn sich daraus ein Verdacht auf eine Amyloidablagerung im Herzen ergeben hat.
Lungenfunktionsdiagnostik:
Im Rahmen einer Amyloidose kann neben der Beteiligung anderer Organe auch die Lunge mit betroffen sein. Durch einfache, nicht-invasive Tests kann die Wahrscheinlichkeit einer relevanten Amyloidablagerung in der Lunge abgeschätzt werden.
Laboruntersuchungen (NT-proBNP, cTNT):
Mit spezifischen, sehr empfindlichen Tests kann eine Belastung des Herzens oder ein Schaden von Herzmuskelzellen im Blut festgestellt werden. Dabei handelt es sich zum einen um das kardiale Troponin T (cTNT), ein Eiweiß, welches sich außer in den Herzmuskelzellen in keinem anderen Gewebe befindet und normalerweise nicht im Blut nachgewiesen kann. Bei dem geringsten Schaden an Herzmuskelzellen kann dieses aber mit empfindlichen Tests im Blut nachgewiesen werden. Bei einem zweiten Test wird das sogenannte NT-proBNP (Brain natriuretic peptide) bestimmt. Hierbei handelt es sich um ein Eiweiß, welches im Herzen gebildet und bei einer Herzbelastung (Dehnung der Herzwand) vermehrt im Blut nachgewiesen werden kann.
Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie) des Herzens:
Die Kernspintomographie ist eine relativ neue bildgebende Untersuchungsmethode, die zu den oben genannten Untersuchungen ergänzend angeboten werden kann. Hiermit können ebenfalls Veränderungen der Herzmorphologie und der Funktion dargestellt werden. Diese Untersuchungsmethode nimmt aufgrund zunehmender Verbesserung der Geräte in der klinischen Routine immer mehr an Bedeutung zu, so kann auch das Herz und dessen Funktion sehr gut ohne radioaktive Strahlenbelastung dargestellt werden.
