Endometriose
Frauenheilkunde und GeburtshilfeDefinition der Erkrankung
Unter dem Begriff „Endometriose“ versteht man eine gutartige, aber oft chronisch verlaufende Erkrankung der Gebärmutter, unter der 5 – 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter leiden. Hierbei kommt es im Bauchraum und selten auch in gebärmutterfernen Organen zur Absiedlung von Gewebe aus der Gebärmutterhöhle. Diese Endometrioseherde entsprechen der normalen Gebärmutterschleimhaut (das Endometrium), welche sich jedoch fehl-angesiedelt haben und überall im Körper vorkommen können.
- Dementsprechend teilt man die Endometriose nach ihrer Lokalisation ein: so entspricht die Endometriosis genitalis interna, auch Adenomyosis uteri genannt, den Endometrioseherden innerhalb der Gebärmuttermuskulatur.
- Finden sich Zellabsiedlungen in den Organen des kleinen Beckens (z.B. Eierstöcke, Eileiter, Bauchfell oder auch auf der Gebärmutter), spricht man von der Endometriosis genitalis externa. Mit der Endometriosis extragenitalis bezeichnet man das Vorkommen von Endometrioseinseln außerhalb des kleinen Beckens, z.B. in Darm, Blase, Harnleiter, Scheide oder sogar in Lunge, Leber und noch selteneren Lokalisationen. Eine ausschließlich extragenitale Erkrankung kommt nur in 8 % der Fälle vor, außerhalb des Bauchraums sogar noch seltener.
- Die Formen der Endometriose, die sich nicht nur oberflächlich auf Organen ablagern, werden als tief-infiltrierende Endometriose (TIE) bezeichnet.
Symptome
Wie äußert sich Endometriose?
Die normale Gebärmutterschleimhaut unterliegt den hormonellen Einflüssen und verändert sich während des weiblichen Zyklus, welcher im Idealfall 28 Tage dauert. In der ersten Zyklusphase wird das Endometrium durch die weiblichen Hormone aufgebaut, um die Einnistung einer befruchteten Eizelle zu ermöglichen. Ist die Eizelle nicht befruchtet, kommt es zu einem Hormonentzug, wobei die Schleimhaut abgestoßen wird: die Regelblutung. Auch die verirrten Endometrioseherde unterliegen diesem hormonellen Rhythmus. Deshalb sind die Beschwerden kurz vor und während der Menstruation am stärksten.
Grundsätzlich gibt es jedoch zwischen Beschwerdebild und Anzahl sowie Ausprägung der Endometrioseherde keinen Zusammenhang. So gibt es Frauen, die starke Beschwerden haben mit minimalen organischen Befunden und umgekehrt Frauen mit großen Endometriosezysten an z.B. den Eierstöcken („Schokoladenzysten“), die kaum Beschwerden haben. Man geht davon aus, dass ungefähr die Hälfe der an Endometriose erkrankten Frauen tatsächlich beschwerdefrei sind.
Auch wenn die Kombination der Beschwerden sehr individuell ist, ist das Beschwerdebild der tief-infiltrierenden Endometriose abhängig von der Lokalisation. Bei Darmbefall können Krämpfe und Schmerzen beim Stuhlgang mit Blut im Stuhl oder Veränderungen der Stuhlkonsistenz einhergehen. Sind die benachbarten Nerven befallen, kann es im schlimmsten Fall zu Darm- oder Blasenentleerungsstörungen kommen. Eine Blasenendometriose kann mit wiederholten abakteriellen Blasenentzündungen und Blut im Urin einhergehen. Bei einer Harnleiterendometriose ist die Gefahr einer Harnabflussbehinderung mit Funktionsverlust der Nieren groß.
Auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und zyklusabhängige Rückenschmerzen sowie depressive Verstimmungen können Zeichen einer tief-infiltrierenden Endometriose sein.
Ursachen
Ursachen und Risikofaktoren einer Endometriose
Wesentlicher Risikofaktor einer Endometriose scheint die absolute Anzahl an Menstruationstagen zu sein. So tragen eine früh einsetzende erste Regelblutung (Menarche), eine lange Zeitspanne bis zu den Wechseljahren (Menopause), wenig Schwangerschaften und kurze Stillzeiten zur Entwicklung einer Endometriose bei.
Die eigentliche Ursache der Endometriose ist noch immer nicht ganz geklärt, sie gilt jedoch als multifaktoriell, also als Kombination verschiedener Theorien. Die Transplantationstheorie nach Sampson beruht darauf, dass Endometriumzellen während der Menstruation durch die Muskelbewegung der Gebärmutter über die offenen Eileiter auch in den Bauchraum gelangen und sich dort neu ansiedeln. Bei Patientinnen mit Endometriose scheinen die Muskelbewegungen verstärkt zu sein und führen zu kleinen Rissen im Gewebe der Gebärmutter, wo sich zusätzlich Schleimhautzellen einnisten können. Die Reparationsmechanismen führen wiederum zu entzündlichen Reaktionen und einer Zunahme der Muskelbewegungen. Diesen Teufelskreis nennt man auch „Tissue-Injury and Repair“ (TIAR)-Konzept.
Neben der Metaplasietheorie, bei der es durch Irritation von noch nicht ausdifferenzierten Zellen zu einer gutartigen Umwandlung in Endometriumzellen kommt, wird auch eine immunologische Komponente diskutiert, also ein Defekt in der körpereigenen Abwehr, der Schleimhautzellen außerhalb der Gebärmutter wachsen lässt bzw. nicht entfernt. Auch eine genetische Ursache ist wahrscheinlich, jedenfalls würde es die familiäre Häufung der Endometriose erklären.
Diagnose
Diagnose einer Endometriose
Da das Beschwerdebild der tief-infiltrierenden Endometriose sehr variabel ist, ist eine sorgfältige Diagnostik nötig, um ein individuelles Behandlungskonzept erstellen zu können. Dies beinhaltet an unserem Zentrum für tief-infiltrierende Endometriose eine eingehende Befragung bezüglich:
- der aktuellen Beschwerden und Krankheitsgeschichte mit Ergebnis vorangegangener Behandlungsversuche (medikamentös, operativ, u.a.)
- dem eventuell vorhandenen Kinderwunsch
- den eigenen Erwartungen.
Dem ausführlichen Gespräch wird eine gynäkologische Untersuchung mit Ultraschalluntersuchung angeschlossen. Auch ein Ultraschall der Nieren kann bei einer tief-infiltrierenden Endometriose sinnvoll sein, um einen Harnstau ausschließen zu können. Hierdurch kann eine tief-infiltrierende Endometriose nicht endgültig bestätigt werde, es ist jedoch möglich, Veränderungen, die ähnliche Beschwerden hervorrufen können, zu entdecken und deren Größe und Lage zu bestimmen.
Goldstandard, also Verfahren der Wahl, zur Sicherung des Endometrioseverdachts ist prinzipiell die Bauchspiegelung (Laparoskopie). Eine Kamera kann über einen kleinen Bauchschnitt unter Vollnarkose in den Bauchraum eingeführt werden, gleichzeitig kann in derselben Sitzung auffälliges Gewebe entfernt werden. Bei einer tief-infiltrierende Endometriose (z.B. Blase oder Darm), wird der Laparoskopie zuerst eine Blasenspiegelung (Zystoskopie), Darmspiegelung (Kolo-/Rektoidoskopie) oder auch bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) vorgezogen. Hierdurch können Lage und Tiefe genauer bestimmt werden. Grundsätzlich kann jedoch über das Ausmaß des zu entfernenden Gewebes erst während einer Operation entschieden werden.
Um Erkrankungen auszuschließen, die mit ähnlichen Beschwerdebildern einhergehen, können auch Blutuntersuchungen veranlasst werden, um den Hormonspiegel oder Tumormarker zu untersuchen.
Hier steht Ihnen unsere Endometriose-Sprechstunde mit Rat und Hilfe zur Seite.
Ablauf der Behandlung
Behandlungsmöglichkeiten einer Endometriose
Grundsätzlich ist der Therapieansatz abhängig von den individuellen Wünschen und Bedürfnissen der Patientin. Berücksichtigt werden dabei der Wunsch nach Behandlung von akuten oder chronischen Schmerzen sowie Lokalisation und Infiltrationstiefe der Endometrioseherde.
Prinzipiell ist ein kombinierter Therapieansatz aus medikamentösen und operativen Verfahren optimal, hinzukommen gegebenenfalls noch psychosomatische Behandlungen, Schmerztherapie, Kinderwunschbehandlung und experimentelle Therapieansätze.
Medikamentös wird vor allem zwischen hormoneller und gezielter Schmerztherapie unterschieden. Rein symptomatisch, d.h. beschwerdelindernd, werden Prostaglandin-Synthetase-Hemmer (z.B. Ibuprofen) verwendet. Mittels hormoneller Therapie sinkt der Östrogenspiegel, hierdurch kommt es langfristig zu einer Verkleinerung bestehender Endometrioseherde und Verhinderung von Neuansiedlungen. Welche der hormonellen Möglichkeiten gewählt wird, wird individuell entschieden. Zur Auswahl stehen derzeit GnRH-Agonisten, kontinuierliche Gabe von Östrogen-Gestagen-Kombinationen (orale Kontrazeptiva) und Gestagentherapien.
Die Operative Therapie der tief-infiltrierenden Endometriose
In den meisten Fällen der tief-infiltrierenden Endometriose ist eine operative Therapie unumgänglich. Aufgrund der Komplexität der teils ausgedehnten operativen Eingriffe hat sich an unserem Zentrum für tief-infiltrierende Endometriose die enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Endokrinologen und Kinderwunschexperten, Chirurgen und Urologen, Psychologen und Schmerztherapeuten bewährt.
In Heidelberg halten wir dazu regelmäßig ein interdisziplinäres Endometriose-Board im Rahmen der Endometriose-Sprechstunde ab, an der alle Fachgruppen teilnehmen und für Sie individuell einen Therapieplan entwerfen.
Die Weiterentwicklung der Schlüsselloch-Chirurgie (minimal-invasive Chirurgie per Laparoskopie (Bauchspiegelung)) macht eine offene Operation mit Bauchschnitt (Laparotomie) heute in den allermeisten Fällen überflüssig, entfernt werden alle sichtbaren Endometrioseinseln möglichst unter Erhalt der Organe. Auch die Entfernung mittels Blasen- und Darmspiegelung trägt zu einer deutlich niedrigeren Komplikationsrate, kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer und zufriedenstellendem kosmetischen Ergebnis bei. In wenigen Fällen ist die Laparotomie dennoch nötig, um eine tief-infiltrierende Endometriose vollständig entfernen zu können. Auch hier wird eine schonende Operationstechnik verwendet, um die anatomischen Verhältnisse wiederherstellen zu können. Alle beschriebenen Verfahren werden an unserem Zentrum für Fälle mit tief-infiltrierender Endometriose regelmäßig mit großem Erfolg eingesetzt. Bei organüberschreitender Endometriose mit intestinalem Befall reicht häufig die medikamentöse Therapie allein nicht aus. Neben periodischem Darmbluten bilden sich narbige Verziehungen und Einengungen, die zu Stuhlentleerungsstörungen führen können. Hier ist eine genaue Therapieplanung erforderlich mittels Darmspiegelung (Koloskopie). Bei oberflächlichen Endometrioseherden können die Herde mittels ablativer Therapie mit oder ohne Eröffnung des Darms entfernt werden. Bei der ablativen Technik werden die Endometrioseherde freipräpariert und unter Schonung der Darmwand abgeschält (Shaving Technik).
Endometriose am Darm
Infiltriert die Endometriose die Darmwand, muss sie vollständig entfernt werden, hier entlastet eine Darmteilresektion (resektive Therapie) durch Reduktion der Schmerzen und Dysfunktion die Patientin. Die Operation kann mitunter laparoskopisch assistiert sein. Je nach Ausmaß wird eine Darmübernähung bis zur Darmteilentfernung (Segmentresektion) nötig. Operativ wird zuerst über einen vaginalen Zugang das hintere Scheidengewöbe eingeschnitten, mittels digital-rektaler Kontrolle das Rektum bis zum Endometrioseherd freipräpariert und durch einen kleinen Bauchschnitt (Minilaparotomie) bzw. laparoskopisch entfernt. Die Darmenden werden per Naht oder mit Staplergerät verbunden (Anastomose).
Da nach resektiver Operationstechnik eine Senkung der Rezidivrate, also das Wiederauftreten von Herden, und eine verminderte Schmerzsymptomatik erreicht werden kann, stellt sie im Vergleich zur ablativen Therapie die effektivere Technik dar. Teils ist ein künstlicher Darmausgang (Stoma) vorübergehend oder auf Dauer angelegt zur Schonung nach dem Eingriff. Wegen der Komplexität ist eine Behandlung in Zentren mit entsprechender Erfahrung empfehlenswert.
Endometriose der Blase
Die Endometriose der Harnblase ist selten. Gelegentlich kann eine Obstruktion mit Harnabflussbehinderung sonografisch nachgewiesen werden. Auch Beschwerden wie häufiger und schmerzhafter Harndrang, rezidivierende Harnwegsinfektionen oder periodisch blutiger Urin (Hämaturie) können Anhalt hierfür sein.
Bei symptomatischer Harnblasenendometriose ist primärtherapeutisch die operative Versorgung mittels Blasenteilresektion, also der Teilentfernung, sinnvoll zur Sanierung. Dabei kann je nach Befundausbreitung laparoskopisch oder per Bauchschnitt vorgegangen werden. Die Blase wird mit einer Naht verschlossen, eine Harnableitung mittels Basenkatheter (transurethral) ist bis zu einer Woche lang nötig.
Eine tief-infiltrierende Endometriose ist nicht immer komplett heilbar, eine deutliche Besserung der Lebensqualität kann aber durch eine individuelle Therapie in jedem Fall erreicht werden.
Bei Fragen steht Ihnen unsere Endometriose-Sprechstunde mit Rat und Hilfe zur Seite.