Ösophagustumor
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und TransplantationschirurgieDefinition der Erkrankung
Gutartige Tumore der Speiseröhre wie das Leiomyom, Hämangiom oder Fibrom sind selten. Eine definitive Abgrenzung zu einem bösartigen Tumor ist häufig unzuverlässig. Deshalb werden auch gutartige Tumore meist chirurgisch entfernt. Alternativ kann bei gesicherter Diagnose und kleinem Befund ein endoskopisches Vorgehen gewählt werden. Bösartige Tumore können, entsprechend der Zellen, von denen die Wucherung ausgeht, in Plattenepithel- und Adenokarzinome unterteilt werden.
Als Risikofaktoren für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms der Speiseröhre gelten der Genuss von konzentriertem Alkohol und das Rauchen. Das Barrett-Syndrom als Folge einer Refluxösophagitis bildet die Grundlage für die Entstehung eines Adenokarzinoms. Aufgrund unspezifischer Schluckstörungen werden bösartige Tumoren häufig erst spät entdeckt. Die Diagnose wird vor allem mithilfe einer Spiegelung gestellt, bei der eine histologische Sicherung durch die Entnahme von Gewebeproben aus dem Tumor erfolgt. Zur Vervollständigung der Abklärung (Tumorstaging) sollte eine Endosonografie zur Bestimmung der Tiefenausdehnung durchgeführt werden. Die Diagnostik wird durch eine Computertomografie der Brusthöhle und der Bauchhöhle zur Feststellung von möglichen Tumorabsiedlungen in Lymphknoten, Leber oder Lunge komplettiert. Nur bei klinischem oder radiologischem Hinweis auf eine Absiedelung in den Knochen wird die Skelettszintigrafie durchgeführt.
Grundsätzlich ist bei jedem bösartigen Tumor oder dem Verdacht hierauf die Indikation und Möglichkeit einer Resektion zu überprüfen, sofern der Tumor nicht schon gestreut hat (Metastasen) oder eine andere schwere Allgemeinerkrankung (z.B. Leberzirrhose) die Operation zu risikoreich macht. Beim Plattenepithelkarzinom kann vor dem chirurgischen Eingriff die Durchführung einer vorgeschalteten Bestrahlungstherapie in Kombination mit einer Chemotherapie des Tumors zur Größenreduktion sinnvoll sein.
Beim Adenokarzinom der Speiseröhre sollte bei fortgeschrittenen Tumorstadien ebenfalls zunächst eine Chemotherapie mit oder ohne Bestrahlung mit anschließender Operation erfolgen.
Ablauf der Behandlung
Das chirurgische Vorgehen richtet sich nach der Lage und Ausdehnung des Tumors. Gutartige Tumore, welche häufig in das Lumen der Speiseröhre hineinwachsen, werden, sofern sie nicht endoskopisch entfernt werden können, lokal abgetragen. Danach wird die Speiseröhre übernäht. Bösartige Tumore werden radikal entfernt, das heißt, die gesamte befallene Speiseröhre wird mit einem genügenden Sicherheitsabstand entfernt.
Häufig beginnt die Operation mit der Eröffnung der Bauchhöhle (Laparotomie) über einen oberen Längsschnitt. Nach Ausschluss einer Aussaat in die Leber (Metastasierung) oder in die Bauchorgane erfolgt die Darstellung des Magens und des unteren Speiseröhrenanteils durch das Zwerchfell hindurch in das Mittelfell. Oft gelingt es bei sehr weit unten in der Speiseröhre gelegenen Tumore, sie über den Bauchschnitt zu entfernen. Gelegentlich erfolgt zudem ein Halsschnitt (kollarer Zugang) und die gesamte Speiseröhre kann so entfernt werden. Bei Tumoren im mittleren Bereich der Speiseröhre muss zur sicheren radikalen Entfernung des Tumors der Brustraum zusätzlich eröffnet werden. Neben dem konventionellen offenen Vorgehen werden in Heidelberg bösartige Ösophaguskarzinome regelhaft komplett minimal-invasiv mittels abdominaler Laparoskopie und thorakaler Thorakoskopie operiert.
Erst wenn sichergestellt ist, dass der Tumor vollständig entfernt werden kann, wird die Speiseröhre entfernt. Als Speiseröhrenersatz bietet sich bei guter Durchblutung der Magen an. Zur Verlängerung des Magenschlauches setzen wir eine spezielle Methode ein, die von Professor Markus W. Büchler entwickelt wurde (Fundusrotationsplastik). Damit kann ein genügend langer Magenschlauch hergestellt werden, um auch bei Tumoren im oberen Bereich der Speiseröhre einen Anschluss an die Restspeiseröhre oder den Kehlkopf zu gewährleisten. Wenn der Magen nicht verwendet werden kann, kommt eine Interposition des Dickdarms (Kolon) zur Anwendung. Zur Verfügung stehen der rechte Dickdarmabschnitt oder das Querkolon mit einem linksseitigen Kolonanteil. Entscheidend für die Wahl des Dickdarmabschnittes sind die Durchblutungsverhältnisse. Der ausgewählte Kolonanteil wird dann so präpariert, dass er an einem Gefäßstiel in die Brusthöhle verlegt und oben an die verbliebene Speiseröhre und unten an den Restmagen angenäht werden kann. Selten kann das Interponat auch durch Dünndarmanteile erfolgen. Der Patient verlässt den Operationssaal unter anderem mit einer Magensonde und Drainagen in der Brust- und Bauchhöhle.
Mögliche Komplikationen / Risiken
Die gefürchtetste Komplikation der chirurgischen Versorgung ist die Nahtundichtigkeit (Anastomoseninsuffizienz). Dabei kommt es zu einer Leckage mit Austritt von Flüssigkeiten oder Speise in das Umgebungsgewebe und einer mehr oder minder ausgeprägten Umgebungsentzündung. Kleine Leckagen können mit Einlage einer Drainage von innen durch die Speiseröhre oder von außen durch die Haut zur Abheilung gebracht werden. Größere Leckagen mit einer vital bedrohenden Entzündung müssen chirurgisch versorgt werden. Dabei wird der hochgezogene Magenschlauch oder der Dickdarmanteil entfernt (Diskontinuitätsoperation) und der obere Speiseröhrenstumpf als Schleimfistel im Halsbereich nach außen abgeleitet. Zusätzlich erfolgt die Einlage einer Ernährungssonde durch die Haut in den Zwölffingerdarm zur enteralen Ernährung. Nach vollständiger Abheilung der Wunden, in der Regel drei Monate nach der Operation, kann eine Wiederherstellung der Kontinuität mit entweder einem Dickdarm- oder seltener einem Dünndarminterponat durchgeführt werden.
Nachsorge
Postoperativ erfolgt die Verlegung des Patienten auf der Intensivstation. Das Hauptaugenmerk richtet sich auf die Herz-Kreislaufstabilisation sowie Überwachung der Atemorgane und Einstellung der Schmerztherapie. Nach erfolgter Stabilisierung wird der Patient auf eine periphere Abteilung verlegt. Dort steht die Mobilisation und der Kostaufbau im Vordergrund. Am 5. postoperativen Tag wird die Dichtigkeit der Nähte mit einer Kontrastmitteldarstellung überprüft und bei dichten Verhältnissen der Kostaufbau mit Breikost und dann fester Kost vorsichtig vervollständigt. Bei kompliziertem Verlauf erfolgt die Ernährung zudem über venöse Zugänge (parenterale Ernährung). Die Drainagen werden je nach Fördermenge entfernt, in der Regel kann ab dem 3. postoperativen Tag damit begonnen werden. Nach Abheilung der Wunde kann der Patient ambulant weiterbetreut werden. Die Nachsorge richtet sich dann nach der Grundkrankheit. Mit regelmäßigen Computertomografien und gegebenenfalls Spiegelungen wird ein Tumorrezidiv ausgeschlossen. Bei bösartigen Tumoren kann sich eine Chemotherapie anschließen.