Speichererkrankungen
Institut für Cardiomyopathien Heidelberg CardiomyopathieDefinition der Erkrankung
Myokardiale Speicherkrankheiten stellen eine wichtige Differentialdiagnose der hypertrophischen Kardiomyopathie (HNCM) dar. Sie beschreiben eine Gruppe von systemischen Erkrankungen mit kardialer Manifestation, bei denen es zu einer Ablagerung krankheitsspezifischer Substanzen im Herzen kommt.
Die häufigste myokardiale Speichererkrankungen des Erwachsenenalters ist der Morbus Fabry. Es handelt sich um eine X-chromosomal vererbte lysosomale Speicherkrankheit, die durch einen Defekt des Enzyms alpha-Galaktosidase A hervorgerufen wird. Hieraus resultiert eine Verminderung der Aktivität des Enzyms mit gestörtem Abbau von Globotriaosylceramid in den Lysosomen. Dieses Glycosphingolipid sammelt sich vor allem in den Lysosomen der Endothelzellen von Blutgefäßen.
Eine weitere Gruppe von Erkrankungen mit ähnlicher Manifestation am Herzen sind die Amyloidosen. Hierbei handelt es sich um systemische Erkrankungen, der angeborene oder erworbene Ursachen zugrunde liegen können. Einerseits können Mutationen in krankheitsauslösenden Genen, z. B. Transthyretin, Apolipoprotein AI, Fibrinogen-a, Lysozym, zu einer veränderten Eiweißkonformation führen, die eine extrazelluläre Ablagerung fibrillärer Proteine (Amyloidfibrillen) begünstigt. Andererseits kann eine übermäßige Produktion von Amyloidvorläuferproteinen Amyloidablagerungen zur Folge haben (z. B. AL-Aymloidose).
Symptome
Die kardialen Symptome der beiden Erkrankungen Morbus Fabry und AL-Amyloidose sind ähnlich. Es kann eine allgemeine Schwäche beim Patienten vorliegen, Luftnot in Ruhe und unter Belastung bestehen oder eine Schwellung der Leber oder der Beine vorhanden sein.
Krankheitsspezifische Symptome des Morbus Fabry sind u. a. Schmerzen an den Extremitäten (Akroparästhesien), gastrointestinale Beschwerden und Hautveränderungen (Angiokeratome). Die ersten Krankheitssymptome treten bei Männern typischerweise im Kindesalter auf. Auch Frauen können trotz X-chromosomalem Erbgang zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr Symptome entwickeln. Eine Vergrößerung der Zunge (Makroglossie) und Einblutungen um die Augen sind krankheitsspezifische Erscheinungen der AL-Amyloidose.
Ursachen
Ursache können angeborene (vererbliche) Störungen von Stoffwechselenzymen oder erworbene Störungen mit übermäßiger Produktion von Substanzen sein, die sich dann im Herzen ablagern. Die meisten Stoffwechselerkrankungen werden bereits in der Kindheit klinisch manifest. Die Betreuung erfolgt daher überwiegend in der Pädiatrie.
Diagnose
Die Verdachtsdiagnose ergibt sich oftmals anhand des klinischen Erscheinungsbildes der nicht-kardialen Symptome oder aus der Ultraschalluntersuchung oder Magnetresonanztomographie des Herzens. Zur endgültigen Diagnose ist eine Gewebeprobe aus der Kammerscheidewand nötig, die Herzmuskelbiopsie. Dabei zeigen unter dem Bild einer hypertrophen Kardiomyopathie biopsierte Patienten in acht Prozent der Fälle einen Morbus Fabry und in drei Prozent der Fälle eine Amyloidose des Herzens.
In der Echokardiographie finden sich verdickte Kammerwände bei normaler Größe der Herzkammer. Es zeigen sich unterschiedliche Schweregrade der Füllungsstörung des Herzens (diastolische Funktion), was durch die erhöhte Steifigkeit der Herzkammern bedingt ist. Die kardiale Magnetresonanztomographie kann bei Verwendung von Gadolinium-Kontrastmittel für die jeweilige Erkrankung typische Anreicherungsmuster in der Herzwand zeigen (late gadolinium enhancement).
Ablauf der Behandlung
Die klassische medikamentöse Herzinsuffizienztherapie kann zwar die Beschwerden lindern, die Erkrankungen aber nicht ursächlich behandeln. Als kausale Behandlung für den Morbus Fabry steht seit 2001 die Enzymersatztherapie der Alpha-Galaktosidase A zur Verfügung. Bei der Amyloidose umfasst die kausale Behandlung je nach Ursache der Amyloidablagerungen eine Chemotherapie, medikamentöse Therapie, Lebertransplantation oder entzündungshemmende Maßnahmen.
