Gutartige Prostatavergrößerung
Urologische KlinikDefinition der Erkrankung
Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) bzw. die gutartige Prostatavergrößerung stellt die häufigste gutartige Erkrankung des Mannes dar. Prävalenz- und Autopsie-Studien zeigen, dass mit dem 30. Lebensjahr ein altersabhängiger, exponentieller Anstieg der Häufigkeit etwa auf 50 Prozent in der 5. Lebensdekade einsetzt. Im 8. Lebensjahrzehnt lässt sich schließlich bei nahezu allen Männern eine BPH nachweisen. Die Entwicklung der Beschwerden (Symptomatologie) geht jedoch mit den histomorphologischen Veränderungen der Prostata nicht parallel, sodass nur ca. 10 bis 20 Prozent aller Männer im Verlauf ihres Lebens wegen einer BPH behandelt werden müssen, womit von einem Verhältnis von 4:1 zwischen asymptomatischer ("Adenomträger") und therapiebedürftiger BPH ("Adenomkranker") auszugehen ist.
Symptome
Das durchschnittliche Alter bei dem Beschwerden des Patienten bei Prostatahyperplasie auftreten liegt bei 65 Jahren. Die Symptomatik der BPH lässt sich in obstruktive Symptome (Miktionssymptome) wie Harnstrahlabschwächung, Miktionsverlängerung, Startverzögerung, Nachträufeln, Restharngefühl und Harnverhaltung sowie irritative Symptome (Speichersymptome) wie Pollakisurie (häufiger Harndrang), Nykturie (nächtliche Miktionen), imperativen Harndrang und Dranginkontinenz unterteilen.
Eine aktualisierte Nomenklatur ist vor kurzem vorgeschlagen worden. Der Begriff "Prostatismus" sollte durch die Bezeichnung "Untere Harnwegssymptome" (LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms) ersetzt werden.
Da die "obstruktiven" Symptome nicht spezifisch für eine Blasenauslassobstruktion sind und ebenso bei Blasenmuskelfunktionsstörungen vorkommen, wird stattdessen die Bezeichnung "Miktionssymptome" empfohlen. Ebenso sind die "irritativen" Symptome nicht spezifisch für eine sensorische oder motorische Blasenirritation, so dass hier die Bezeichnung "Speichersymptome" empfohlen wird.
Obwohl bei der BPH die ermittelte Häufigkeit obstruktiver Symptome mit 84 bis 92 Prozent höher ist als die irritativer Symptome mit bis zu 75 Prozent, wird jedoch von Seiten der Patienten die Beeinträchtigung des Wohlbefindens („Lebensqualität“) durch irritative Miktionsbeschwerden als weitaus gravierender empfunden. Die Symptomatik der BPH ist darüber hinaus im Verlauf starken Schwankungen unterworfen, wobei bezüglich der Beschwerden 10 bis 20 Prozent der Patienten eine spontane Besserung erfahren, bei 60 bis 80 Prozent ist ein wellenförmiger Verlauf und in 10 bis 20 Prozent eine kontinuierlich progrediente Entwicklung zu beobachten.
Langfristige Konsequenzen der Obstruktion mit Restharnbildung können wiederkehrende Harnwegsinfekte, Blasensteinbildung, Harnverhalt, Überlaufinkontinenz (ständiger Urinverlust) und beidseitige Harnstauungsnieren sein. Symptombezogen wird im deutschsprachigen Raum eine Einteilung in 3 klinische Stadien vorgenommen. Eine weitere mögliche Folge der Prostatahyperplasie ist der akute Harnverhalt, d.h. ein Patient kann trotz starken Harndranges und sehr voller Blase kein Wasser lassen, es muss ein Katheter eingelegt werden, um Entlastung zu schaffen.
Stadien
I "Reizblasenstadium": verzögerter Miktinsbeginn, häufiges und nächtliches Wasserlassen, kein Restharn
II "Restharnstadium": Zunahme der dysurischen Beschwerden (s.o.) und Restharnbildung
III "Dekompensationsstadium": Überlaufblase, Harnstauungsniere, Nierenfunktionsstörungen
Ursachen
Faktoren, mit denen die Entwicklung einer BPH korreliert, sind Lebensalter und die männlichen Geschlechtshormone. Familienanamnese und Rasse (Afro-Amerikaner) sind weitere wahrscheinliche Faktoren. Der Einfluss von Tabakkonsum, Körpermasse und Alkoholkonsum ist noch unklar.
Während Prostatakarzinome in mehr als 70 Prozent der Fälle in der peripheren (außenliegenden) Zone der Prostata entstehen, entwickelt sich die BPH überwiegend in der Übergangszone. Bei einer Größenzunahme dieses Anteils wird die periphere Zone zusammengedrückt ("Apfelsinenschale", BPH= "Fruchtfleisch"). Dadurch kommt es auch zu einer Einengung der Harnröhre und den daraus entstehenden Beschwerden.
Die periphere Zone wird als "chirurgische Kapsel" bei der operativen Behandlung der BPH belassen, weshalb auch nach der Operation einer BPH ein Karzinom der belassenen Zone in der Folgezeit entstehen kann und entsprechend Prostatakarzinomfrüherkennungsuntersuchungen weiterhin notwendig sind.
Diagnose
Das Abtasten der Prostata über den Enddarm (die digitale-rektale Prostatatastuntersuchung) informiert über Größe und Konsistenz der Prostata. Ein erfahrener Untersucher kann hier einen tumorverdächtige Struktur an der Prostata „ertasten“.
Tastbefund und der im Blut bestimmte PSA-Wert (prostataspezifisches Antigen) mit Bestimmung des PSA-Quotienten zwischen freiem und totalen PSA ermöglichen die Identifizierung von Patienten, denen eine Prostatastanzbiosie (Entnahme von Proben aus der Prostata mit einer dünnen Nadel) zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms empfohlen werden sollte. Dies ist auch daher wichtig, da die Therapie eines Prostatakarzinoms eine ganz andere ist als bei der gutartigen Vergrößerung. Die Ultraschalluntersuchung dient der Größenbestimmung der Prostata und der Restharnbestimmung. Mit der transrektalen (Ultraschallsonde im After) Sonographie ist eine exaktere Erfassung von Prostatagröße und Echotextur möglich, zusätzlich dient sie der Führung für Prostatabiopsien. Die Uroflowmetrie misst die Harnstrahlstärke und ermöglicht eine orientierende Einteilung zwischen krankhaften und unauffälligen Miktionsmuster.
Die Druck-Fluss-Studien, eine Messung der Drücke in der Blase während des Wasserlassens durch einen kleinen Katheter, sind derzeit die einzige Möglichkeit, eine Blasenauslassobstruktion (erhöhter Widerstand) urodynamisch zu objektivieren.
Ablauf der Behandlung
Die Behandlungsbedürftigkeit der BPH ergibt sich aus der kritischen Analyse der BPH-korrelierten Symptomatik, der Obstruktion und der durch die Obstruktion verursachten Befunde wie z.B. Restharn, immer wiederkehrende Blaseninfektionen, Blasensteine und Harnstauungsnieren.
Das klinische Stadium I der BPH ist die Domäne einer medikamentösen Therapie. In den klinischen Stadien II und III ist die Operation durch transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) bzw. die offene Prostatektomie (mit Bauchschnitt) weiterhin die Therapie der Wahl. Entsprechend ihres Wirkungmechanismus werden die medikamentösen Präparate zur Behandlung der BPH wie folgt unterteilt: Phytoterapeutika (Pflanzliche Arzneimittel) , Antiandrogene (Medikamente, die die männlichen Hormone blockieren) und Alpha-Rezeptoren-Blocker.
Pflanzliche Präparate
Zu den pflanzlichen Präparate gehören Beta-Sitosterin, Brennesselwurzel (Urtica dioica), Sägepalmextrakte (Serenoa repens), Kürbissamenextrakte und Roggenpollen. Ein definierter kausaler Wirkungsmechanismus kann für die Phytoterapeutika meist nicht angegeben werden. Es sind polyvalente pharmakologische Wirkprofile anzunehmen. Die Behandlung mit Phytopharmaka ist insbesondere im deutschsprachigen Raum vor allem aufgrund niedriger Nebenwirkungsraten und günstiger Kosten verbreitet.
Antiandrogene
Da bei der Entstehung der BPH das männliche Hormon Dihydrotestosteron (DHT) eine wichtige Rolle spielt, werden als weiterer medikamentöser Ansatz Antiandrogene in der Form von 5-alfa-Reduktasehemmer verwendet. Durch Hemmung der 5-alfa-Reduktase wird die intrazelluläre Konversion von Testosteron zu DHT blockiert, ohne dass die Plasmakonzentration von Testosteron und damit Libido und Potenz beeinflusst werden. Zu dieser Medikamentengruppe gehört Finasterid, das eine Reduktion der Prostatagröße von etwa 20 bis 30 Prozent nach 6-monatiger Therapie bewirken kann. Dementsprechend sind nur bei Adenomgrößen > 40 g klinisch relevante Symptomverbesserungen zu erwarten. Zu beachten ist, dass Finasterid den PSA-Wert nach ca. 3- monatiger Therapie auf die Hälfte reduziert. Für eine PSA-basierte Prostatakarzinom-Früherkennung muss deshalb bei diesen Patienten der gemessene PSA-Wert rechnerisch verdoppelt werden.
alfa-Blocker
Der Wirkungsmechanismus von alfa-Blockern beruht auf der Senkung des Tonus (Spannung) der glatten Muskulatur des Blasenauslasses und der Prostata, der durch alfa-1-Rezeptoren gesteuert wird. Eine mögliche selektive Beeinflussbarkeit weiterer alfa-1-Rezeptoren Subtypen (alfa-1-A, alfa- 1-B, alfa-1-D) ist Gegenstand der pharmakologischen Forschung.
Zu den selektiven alfa-1-Blocker gehören Prazosin und Alfuzosin, zu den selektiven lang-wirksamen alfa-1-Blockern Terazosin, Doxazosin und Tamsulosin. Die selektiven alfa-1-Blocker ermöglichen eine Reduktion der Nebenwirkungsraten (orthostatische Dysregulation, Hypotension, Schwindel), die lang-wirksamen alfa-1-Blocker eine Verbesserung der Patienten-Compliance durch eine Einnahme einmal/Tag. Bezüglich der Wirksamkeit (Zunahme der maximale Harnflussrate, Abnahme der Restharnmengen) sind keine wesentliche Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen erkennbar.
Medikametöse Therapie der BPH im einzelnen
Alpha-Adrenerge Antagonists (Alpha-Blocker)
Im menschlichen Gewebe sind mindestens drei alpha-1 adrenerge Rezeptor-Subtypen durch pharmakologische Studien und Rezeptor-Klonung identifiziert worden. Die derzeitige Nomenklatur kennt alpha-lA, alpha-1B, and alpha-1D. Alle drei Subtypen sind im Prostatagewebe nachgewiesen worden.
Mögliche Nebenwirkungen sind orthostatische Dysregulation, Müdigkeit, und Ejakulationsstörungen.
Die Blocker werden nach dem Grad der alpha-1 Rezeptor-Selektivität und der Länge der Wirksamkeit, die durch die Halbwertszeit im Serum bestimmt ist eingeteilt.
Alle herkömmlichen alpha-1-Blocker sind bezüglich der Wirksamkeit und der Nebenwirkungen sehr ähnlich. Die maximale Wirkung des Medikamentes wird nach 2 Wochen Einnahme erzielt.
Wirkstoffe
Phenoxybenzamine
Ein nicht selektiver Alphablocker (blockt alpha-1 und alpha-2 Rezeptoren) und ist der erste Blocker der in der Therapie der BPH eingestetzt wurde.
Prazosin
Relativ selektiver alpha-1 Blocker, muß 3 mal täglich eingenommen werden.
Terazosin/Doxazosin
Relativ selektiver alpha-1 Blocker. Halbwertszeit die eine Einmalgabe täglich erlaubt.
Tamsulosin
Superselektiver Blocker für den alpha-1A Subtyp Einer von den 3 molekular geklonten Subtypen des alpha-1 Rezeptors, der alpha-1A scheint für die Spannung der glatten Muskulatur der Prostata und des Blasenhalses verantwortlich. Muss nur einmal täglich eingenommen werden.
5-alpha-Reduktase Hemmer
Finasteride
Selektiver kompetetiver Hemmer des Typ II der 5-alpha –Reduktase. Reduziert die Dihydrotestosteron (DHT)-Konzentration im Blut nicht auf Kastrationswerte, reduziert das prostatatische DHT zu 80-90%. Erniedrigt die Testosteronwerte im Blut nicht. Reduziert den PSA-Wert im Durchschnitt um 50%, individuelle Schwankungen sind jedoch sehr hoch. Bei ca. 12 % der Patienten kommt es zu Nebenwirkungen bezüglich des Sexuallebens (vermindertes Lustgefühl 3,4-4,7 %, Ejakulationsstörungen 2,7%, und Impotenz 1,7-3,7%). Das Medikament scheint eine BPH-verursachte Makrohämaturie verbessern zu können. Die optimale Wirkung zeigt sich bei Männern mit einer Prostatagröße von 40-50 ml bzw. Gramm. Studien haben gezeigt, dass Finasterid das Prostatavolumen um 20 % verkleinern kann und der Harnstrahl sich von 0,2-1,8 ml/sec verbessern kann.
Dutestaride
Blockiert Typ I und Typ II 5alpha-Reductase, hat eine ähnliche Wirkung und Nebenwirkung wie Finasterid.
Operative Therapie der BPH
Bei Restharnmengen > 100 ml und ausgeprägter Symptomatik wie Harnverhalt, Überlaufinkontinenz, Blasensteinbildung und rezidivierenden Harnwegsinfekten (klinische Stadien II und III) kommt die operative Behandlung in Frage. In Abhängigkeit von der Größe der Prostata kann eine endoskopische transurethrale Prostataresektion (TUR-P) oder eine offen-chirurgische Prostatektomie erfolgen. Relativer Grenzwert für die TUR-P ist ein palpatorisch und sonographisch geschätztes Prostatagewicht von 80 bis 100g.
Die retrograde Ejakulation (der Samenerguss geht nach der Operation zuerst in die Blase und wird dann mit dem Urin ausgeschieden) ist eine typische und regelmäßige (60 bis 100 Prozent) Folge sowohl der endoskopischen (TUR-P und Laservaporisation) als auch der offen-chirurgischen Adenomresektion.
Sogenannte minimal-invasive Verfahren sind transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie (TUMT), transurethrale Nadelablation (TUNA), interstitielle Lasertherapie, visuelle Laserablation (VLAP) und Hochintensität-fokussierter-Ultraschall (HIFU).
Unterschiede der Techniken lassen prinzipiell 3 Behandlungskonzepte unterscheiden:
a) Erwärmung ohne Nekrosebildung (Niedrigenergie-TUMT);
b) Erwärmung mit Nekrosebildung (Hochenergie-TUMT, TUNA, interstitieller Laser, HIFU);
c) Ablation/Resektion von Adenomgewebe (VLAP).
Demnach wird die Niedrigenergie-TUMT lediglich zur Therapie irritativer Symptome empfohlen, wenn eine Blasenauslassobstruktion nicht vorhanden ist. Die Verfahren, die zu einer thermischen Koagulationsnekrose führen, haben insgesamt den Nachteil der Verstärkung der irritativen Symptome bis hin zum Harnverhalt über einen 6- bis 12-wöchigen postoperativen Zeitraum mit entsprechend verzögertem Erfolgseintritt und ein nur schwer abschätzbares Ausmaß der Adenomdestruktion und damit der Dauerhaftigkeit des Therapieerfolges. Insgesamt sind diese Verfahren derzeit noch als experimentell in der klinischen Erprobung einzustufen.
In unseren Klinik werden pro Jahr ca. 300 Operationen wegen BPH durchgeführt. Dabei kommen hauptsächlich 2 Verfahren zum Einsatz: Die Transurethrale Elektroresektion (TUR-P)*, die offene Adenomektomie* und das koagulierende intermittierende Schneiden* der Prostata. Seit neuestem verfügt die Klinik auch über einen GreenLight PVP-Laser* , mit dem eine photoselektive Vaporisation der Prostata möglich ist.
Alle hier beschriebenen Operationstechniken sind nur zur Behandlung von gutartigen Prostatavergrößerungen geeignet, bei bösartigen Veränderungen empfehlen wir andere Therapiemöglichkeiten.
* Transurthetrale Resektion der Prostata (TUR-P): Standardverfahren: Mit einem durch die Harnröhre eingeführten endoskopischen Resektionsinstrument wird das Gewebe unter optischer Kontrolle (Übertragung auf 2 Monitore), mit einer hochfrequenzstromführenden Schlinge "ausgeschält" oder reseziert. Dabei auftretende Blutungen werden in gleicher Technik durch Hochfrequenzkoagulation gestillt. Die Resektionsspäne werden durch den Instrumentenschaft ausgespült. Die transurethrale Zertrümmerung und Entfernung von Blasensteinen ist, abhängig von der Größe in gleicher Sitzung möglich.
* Koagulierendes intermittierendes Schneiden (Co-cut): Seit 1998 eingesetzte modifizierte Hochfrequenztechnik, die die perioperative Morbidität, vor allem den intraoperativen Blutverlust der TUR-P minimieren soll. Hier kommt es zu einem schnellen Wechsel zwischen Perioden der Koagulation (Blutungsstillung) und des Schneidens, so daß diese Technik einen blutarmen Gewebeschnitt erlaubt.
* bei sehr großen Prostatadrüsen (> 100g) wird diese offene Operationstechnik durchgeführt. Durch einen Bauchschnitt unterhalb des Bauchnabels bis zum Beckenknochen wird das Drüsengewebe der Prostata durch die Blase oder die Prostatakapsel komplett entfernt.
* GreenLight PVP-Laser: bei diesem Verfahren wird mit modernster Lasertechnik das Prostatagewebe mit den darin befindlichen Blutgefäßen vaporisiert, dh. verdampft. Der Vorteil dieser Technik ist ein minimaler Blutverlust und einer kürzeren Katheterliegezeit. Nachteil ist, dass keine Gewebebeurteilung durch den Pathologen (histologische Aufarbeitung zum Ausschluss eines Prostatatumors) möglich ist.
Mögliche Komplikationen / Risiken
Komplikationen der operativen Verfahren sind Harninkontinenz (unwillkürlicher Urinabgang) (< 0,5 Prozent), Harnröhrenstriktur (Verengung der Harnröhre) (ca. 2 Prozent), Blasenhalssklerose (narbige Veränderung des Blasenhalses)(ca. 4 Prozent) und/oder Adenomrezidive (Wiederkehr der gutarigen Vergrößerung) nach mehreren Jahren (ca. 5 Prozent).